Když teriflunomid a interferon spojí své síly

Aktivace viru jako komplikace léčby RS

Progresivní multifokální leukoencefalopatie (PML) způsobená virem Johna Cunninghama (JCV) je jednou z nejzávažnějších komplikací léčby chorobu modifikujícími léčivy (DMDs). Nejčastěji je popisována v souvislosti s natalizumabem, méně často s dimethylfumarátem a fingolimodem. Bohužel jedinou možností v případě výskytu PML je v současnosti ukončení terapie příslušným DMD. To sice umožní imunitnímu systému lepší přístup do centrálního nervového systému, na druhou stranu vyvstává riziko rebound fenoménu a imunorestitučního zánětlivého syndromu (IRIS).

Popis případu

53letá pacientka s relabující-remitující roztroušenou sklerózou (RRRS), iniciálně od diagnózy v roce 2000 na terapii interferonem β1b, byla převedena na léčbu fingolimodem v roce 2011. Od eskalace terapie byl její klinický stav stabilní – hodnota na Kurtzkeho škále postižení (EDSS) odpovídala dlouhodobě 3 bodům. V listopadu 2017 se nicméně objevila na magnetické rezonanci (MRI) nová T2 nesytící se periventrikulární léze a došlo k elevaci hladin lehkých řetězců neurofilament (NfL) v séru.

V březnu 2018 pacientka referovala expresivní afázii, další objektivní neurologický nález odpovídal předchozím vyšetřením. Zásadní se však ukázal být nález na MRI – byla vyslovena vysoká suspekce na PML. Došlo také k výrazné elevaci sérových NfL. Laboratorně bylo vše (s výjimkou − při stávající terapii očekávané − lymfopenie) v normě, nicméně vyšetření mozkomíšního moku prokázalo 341 kopii JCV/ml.

Terapie fingolimodem byla okamžitě přerušena a byla zahájena 5denní kúra intravenózními imunoglobuliny (IVIG) v dávce 30 g/den. Po dalších 8 týdnech afázie progredovala a přidala se lehká pravostranná hemiparéza. Nález na MRI byl kompatibilní s IRIS, hladina sérových NfL dosáhla svého maxima. Pacientce byla indikována další 5denní kúra IVIG kombinovaná s glukokortikoidy a antagonistou chemokinového receptoru 5 (maravirok), který byl podáván ještě po dobu 1 měsíce v denní dávce 600 mg. Tentokrát naštěstí s dobrým efektem.

Kontrolní lumbální punkce v červnu téhož roku odhalila 23 kopií JCV/ml, opakované vyšetření v záři již potvrdilo eliminaci JCV z mozkomíšního moku. Na kontrolní MRI v květnu 2018 se však objevila nová ložiska. Vzhledem k aktivitě primárního onemocnění byl proto pacientce nasazen teriflunomid. Hladina NfL poklesla, nicméně stále byla ve srovnání s hodnotou před rokem 2011 zvýšena.

Vzhledem k další progresi nálezu na MRI byl v září 2019 přidán do kombinace k teriflunomidu ještě pegylovaný interferon β1a. MRI nálezy v prosinci 2019 a lednu 2020 již byly bez progrese, NfL se vrátily do výchozích hladin. S výjimkou intermitentní expresivní afázie výše uvedené symptomy klinicky odezněly.

Kombinovaná terapie jako možná cesta?

Teriflunomid registrovaný k léčbě RRRS je aktivním metabolitem leflunomidu. Práce zabývající se eliminací BK viru u pacientů po transplantaci ledvin poukazují na dobrou schopnost leflunomidu v dosažení tohoto cíle, zároveň však s výhodou zachování imunosupresivního účinku. Jelikož BK virus i JCV patří do téže skupiny (Polyomaviridae), nabízí se hypotéza obdobných účinků teriflunomidu ve vztahu k JCV. Teriflunomid se tak zdá být ideálním DMD u pacientů, jejichž stav byl komplikován progresivní multifokální leukoencefalopatií.

Ačkoliv došlo po nasazení teriflunomidu k regresi nálezu stran PML, poklesu sérové hladiny NfL a eliminaci JCV, aktivita primárního onemocnění zůstávala stále zvýšená. Z tohoto důvodu se autoři kazuistiky rozhodli kombinovat tento DMD s dalším léčivem neasociovaným s PML fungujícím na základě jiného mechanismu účinku – interferonem β1a. Pacientka tuto kombinovanou terapii tolerovala dobře. Kombinace teriflunomidu s interferonem β vyústila ve stabilizaci nálezu na MRI a další pokles sérových NfL. Tato kombinace by tedy mohla představovat bezpečnou terapii u pacientů po PML.

(dos)

Zdroj: Fischer-Barnicol B., Oechtering J., Kuhle J. et al. Combination of teriflunomide and interferon as follow-up therapy after fingolimod-associated PML. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm 2020 Dec 3; 8 (1): e927, doi: 10.1212/NXI.0000000000000927.