Obezita a gynekologická nádorová onemocnění – souvislosti a implikace

Následky obezity v kontextu gynekologických nádorů

Obezita představuje rostoucí problém ve většině zemí světa. Hodnota indexu tělesné hmotnosti (BMI) > 30 kg/m² je spojena se zvýšeným rizikem mnohých nádorů postihujících ženy, včetně karcinomu prsu, endometria či ovarií, ale také tumorů žlučníku, jícnu, ledvin, štítné žlázy či leukémie; přičemž gynekologické nádory představují téměř 40 % všech případů.

Obezita je přitom současně pravděpodobně největší preventabilní příčinou onkologických onemocnění u nekuřáků, přičemž může být zodpovědná za 1 z 5 úmrtí na nádorová onemocnění u žen. Ženy s obezitou také mohou mít kratší dobu přežití, a to buď z důvodu zpoždění screeningu, nebo kvůli suboptimálnímu dávkování chemoterapie. Obezita navíc sama o sobě zvyšuje i morbiditu a mortalitu související s nádory.

Karcinom endometria 

Výskyt karcinomu děložní výstelky je výrazně vyšší v západních zemích, což poukazuje na silné environmentální a negenetické rizikové faktory, jakými jsou postmenopauzální estrogenní léčba, nuliparita, diabetes mellitus či obezita. Odhaduje se, že obezita je původcem až 40 % případů karcinomu endometria ve vyspělých zemích, přičemž jsou zkoumány interakce mezi obezitou, estrogenem, inzulinovou rezistencí a karcinogenezí (viz obr.). 

Hlavním mechanismem je zvýšená produkce estrogenu v tukové tkáni, která u postmenopauzálních žen přeměňuje androstendion na estron, což podporuje hyperplazii endometria a vznik endometrioidních karcinomů typu I. Inzulinová rezistence spojená s obezitou vede k vyšším hladinám inzulinu a zvýšené aktivitě inzulinu podobného růstového faktoru 1 (IGF-1), který podporuje karcinogenezi. Současně je zvýšená hladina inzulinu a IGF-1 spojena se snížením hladiny transportního proteinu SHBG (globulin vázajícího pohlavního hormonu), což zvyšuje množství bioaktivního estradiolu. Adipokiny secernované tukovou tkání, jako je například TNF-α, potom dále narušují inzulinové signální dráhy.

Prognostický vliv obezity u endometriálního karcinomu není zcela jednoznačný – studie ukazují delší dobu chirurgického výkonu u obézních pacientek a potřebu přesnějšího plánování radioterapie, nicméně vliv obezity na celkové přežití není dostatečně objasněn.

Obr.  Asociace mezi obezitou a karcinogenezí 

Karcinom děložního hrdla

Výskyt karcinomu děložního čípku a úmrtnost na něj se značně snížily se zavedením preventivního screeningu pomocí Papanicolaouova testu. Z metaanalýzy provedené ve Spojených státech však vyplynulo, že obézní ženy podstupují tento screening méně často než ženy s normálním BMI, což vede k vyšší mortalitě v této skupině. 

Výskyt obezity koreluje více s adenokarcinomem děložního čípku než se skvamózním karcinomem, což naznačuje specifický vliv obezity na riziko karcinomu glandulární tkáně cervixu. 

Z hlediska léčby jsou chirurgické výkony u obézních pacientek technicky náročnější, často spojené s delší dobou operace a vyšší krevní ztrátou. Nicméně obezita není jednoznačně negativním prognostickým faktorem, protože přežití pacientek po chirurgické terapii není vždy významně ovlivněno. 

Ovariální karcinom 

Zhoubné nádory ovarií jsou závažná, často fatální onemocnění − pouze 40 % žen přežívá déle než 5 let od určení diagnózy. Ke špatné prognóze přispívá především metastatické šíření mimo pánevní oblast, které se vyskytne přibližně u 75 % pacientek s karcinomem ovarií.

Za hlavní důvod zvýšeného rizika karcinomu ovarií u žen s obezitou se považuje hormonální účinek obezity. BMI > 30 kg/m² zvyšuje riziko vzniku nádorů vaječníků přibližně o 30 %, přičemž tento vztah je nejvýraznější u světlobuněčných karcinomů. 

Existuje také hypotéza, že u žen po menopauze zvyšuje adipozita riziko nádoru vaječníků částečně i prostřednictvím mitogenních účinků přebytku endogenního estrogenu syntetizovaného v adipózní tkáni na ovariální epitel. Prognostický vliv obezity na přežití pacientek není zcela objasněný, avšak některé studie naznačují horší přežití u žen s obezitou během rané dospělosti. 

Při chirurgické léčbě obezita nemusí nutně implikovat zvýšené perioperační či pooperační komplikace, nicméně vliv na dávkování chemoterapie, zejména na bázi karboplatiny, je kontroverzní. Dávkovací schémata nemusejí vždy zohlednit BMI, což může ovlivnit účinnost léčby. U žen s vyšším BMI byl pozorován nižší relativní pokles trombocytů a hladiny hemoglobinu, což může naznačovat nižší terapeutickou odpověď.

Karcinom prsu 

Důkazů o korelaci mezi obezitou a nádorovým onemocněním prsu rovněž přibývá. U žen po menopauze jsou rostoucí hodnoty BMI spojovány se zvyšujícím se výskytem nádorů prsu, zejména hormonálně pozitivních. 

Pokud jde o vliv obezity a hormonální substituční terapie (HRT) na karcinom prsu, ukázalo se, že HRT nezvyšuje riziko nádorů prsu u postmenopauzálních žen s obezitou (relativní riziko [RR] 1,02 pro BMI > 25 kg/m²), i když u žen normální hmotnosti významné riziko představuje (RR 1,73). Studie obezity a premenopauzálního karcinomu prsu měly protichůdné výsledky. Pozitivní souvislost mezi zvýšeným BMI a premenopauzálním karcinomem prsu však byla nalezena pouze u asijsko-pacifické populace.

Existuje také velké množství výzkumů, které demonstrují, že obezita je rizikovým faktorem pro recidivu nádoru prsu a špatné přežití. Bylo zjištěno, že u žen s obezitou ve vyšším věku bývá mamograficky detekovaný karcinom prsu objeven v pokročilejším stadiu než u neobézních žen.

U žen ve věku do 50 let analýzy poukazují na častější přítomnost obezity u hormonálně negativního karcinomu než u karcinomů s pozitivním hormonálním receptorem. U starších žen je potom obezita častější u karcinomů s pozitivním progesteronovým receptorem. Významná souvislost byla identifikována u triple negativního karcinomu prsu.

Chemoterapie je jedním z důležitých léčebných postupů ke zlepšení přežití. U pacientek s primárním karcinomem prsu ve stadiu II a III a obezitou byla pozorována tendence k vyššímu riziku recidivy onemocnění po adjuvantní chemoterapii. U metastatického karcinomu prsu však BMI nemělo vliv na prognózu pacientek léčených chemoterapií 1. linie.

Benefity úbytku tělesné hmotnosti v onkologické péči u žen s obezitou

Z uvedených souvislostí vyplývá jasná výhoda dosažení úbytku tělesné hmotnosti u pacientek léčených pro onkologické diagnózy. V případě žen s úbytkem hmotnosti po bariatrickém chirurgickém výkonu bylo zjištěno až 32% snížení rizika nádorových onemocnění spojovaných s obezitou a 48% snížení rizika mortality související s karcinomy. U postmenopauzálních žen je cílený úbytek hmotnosti spojený s 12% snížením rizika nádorových onemocnění asociovaných s obezitou a 39% snížením rizika karcinomu endometria. Vysoká fyzická aktivita u pacientek v remisi je spojená s 37% snížením rizika mortality v důsledku onemocnění karcinomem.

Doporučení pro management obezity u dospělých 

V souladu s klinickými důkazy doporučuje Americká onkologická společnost (ACS) 150–300 minut fyzické aktivity střední intenzity nebo 75–100 minut fyzické aktivity vysoké intenzity týdně a dodržování dietního režimu bohatého na živiny. Rovněž Světový fond pro výzkum nádorových onemocnění (WCRF) doporučuje udržení zdravé hmotnosti v rozsahu BMI 18,5–24,9 kg/m², omezení konzumace alkoholu, průmyslově zpracovaných potravin a sacharidů. 

Závěr

S přibývajícími důkazy o vlivu obezity na gynekologické malignity lze doporučit větší důraz na prevenci obezity a cílenější přístup k prevenci a léčbě nádorů souvisejících s obezitou. 

(lexi)

Zdroje: 
1. Feng Y. H. The association between obesity and gynecological cancer. Gynecol Minim Invasive Ther 2015; 4 (4): 102–105, doi: 10.1016/j.gmit.2015.03.003. 
2. Sung H., Ferlay J., Siegel R. L. et al. Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin 2021; 71 (3): 209–249, doi: 10.3322/caac.21660.
3. Olsen C. M., Green A. C., Whiteman D. C. et al. Obesity and the risk of epithelial ovarian cancer: a systematic review and meta-analysis. Eur J Cancer 2007; 43 (4): 690–709, doi: 10.1016/j.ejca.2006.11.010.
4. Alminian A., Wilson R., Al-Kurd A. et al. Association of bariatric surgery with cancer risk and mortality in adults with obesity. JAMA 2022; 327 (24): 2423–2433, doi: 10.1001/jama.2022.9009.
5. Luo J., Hendryx M., Manson J. E. et al. Intentional weight loss and obesity-related cancer risk. JNCI Cancer Spectr 2019; 3 (4): pkz054, doi: 10.1093/jncics/pkz054.
6. Demark-Wahnefried W., Schmitz K. H., Alfano C. M. et al. Weight management and physical activity throughout the cancer care continuum. CA Cancer J Clin 2018; 68 (1): 64–89, doi: 10.3322/caac.21441.
7. Rock C. L., Thomson C., Gansler T. et al. American Cancer Society guideline for diet and physical activity for cancer prevention. CA Cancer J Clin 2020; 70 (4): 245–271, doi: 10.3322/caac.21591.
8. Our cancer prevention recommendations. World Cancer Research Fund, 2024. Dostupné na: www.wcrf.org/preventing-cancer/cancer-prevention/our-cancer-prevention-recommendations