Účinnost a bezpečnost ultrahypofrakcionované protonové terapie v léčbě karcinomu prostaty v reálné české praxi

Ultrahypofrakcionované režimy terapie

Protonová radioterapie jako metoda léčby karcinomu prostaty přináší podstatné benefity. Oproti radioterapii s modulovanou intenzitou (IMRT) vykazuje mimo jiné nižší urogenitální toxicitu, nižší míru výskytu erektilní dysfunkce, ovšem zároveň vyšší gastrointestinální toxicitu. Většina dostupných klinických studií však popisuje výsledky normofrakcionované radioterapie nebo terapie s technikou ozáření pomocí pasivně rozptylovaných svazků (PS − passive scattering).

S postupným rozvojem protonové radioterapie se nicméně staly realitou i hypofrakcionované a následně ultrahypofrakcionované režimy, díky nimž se celková dávka záření snížila z původních 35 až na 5 frakcí (3 nebo 5 za týden). Znamenalo to nejen zvýšení compliance s terapií a komfortu pro nemocné, ale také snížení léčebných výdajů a zvýšení „průchodnosti“ ozařovacích center. V posledním desetiletí navíc původní metoda PS začala být nahrazována efektivnějším „tužkovým“ skenováním (PBS − pencil beam scanning). Podrobný rozbor obou metod je zcela nad rámec tohoto sdělení; stručně řečeno je však PBS technologicky novější metodou zlepšující distribuci dávky ozáření, která umožnila právě rozvoj ultrahypofrakcionovaného režimu.

Kolektiv z Proton Therapy Center publikoval unikátní výsledky studie ultrahypofrakcionovaného režimu s technologií PBS, která byla otištěna v časopisu s vysokým impakt faktorem, přičemž práci samotné byl udělen ranking hodnoty 6, tedy nejvyšší hodnocení v oblasti odborných periodik zabývajících se radiační onkologií.

Metodika a průběh studie

Do finální analýzy bylo zahrnuto celkem 279 pacientů, kteří podstoupili protonovou radioterapii v Proton Therapy Center pro karcinom prostaty s nízkým a středním rizikem v období od ledna 2013 do března 2016.

Karcinom s nízkým a středním rizikem byl verifikován pomocí bioptického vyšetření. Další vstupní kritéria zahrnovala hladinu prostatického specifického antigenu (PSA) < 15 μg/l (pro snížení rizika subklinického metastatického onemocnění) a plánovaný cílový objem nepřesahující 150 cm³ (pacienti s vyšším objemem byli léčeni mírně akcelerovaným režimem o 21 frakcích). Neoadjuvantní hormonální terapie byla indikovaná pouze u nemocných s karcinomem se středním rizikem na základě rozhodnutí odesílajícího urologa nebo ošetřujícího radiačního onkologa.

Pacienti byli ozařováni do celkové dávky 36,25 GyE (biologický ekvivalent fotonového záření) v 5 frakcích (7,35 GyE na frakci), přičemž frekvence ozařování byla 1 frakce obden. Záření bylo aplikováno ze 2 protilehlých laterolaterálních polí v supinační poloze.

Následné sledování bylo založeno na monitorování hladiny PSA v intervalech 3–6 měsíců.

Výsledky 

Medián období sledování činil 56,5 měsíce (rozmezí 3,4–87,5), přičemž u 252 (90,3 %) pacientů tato doba přesahovala 48 měsíců. U 121 (43,4 %) pacientů byl identifikován karcinom prostaty s nízkým rizikem a u 158 (56,6 %) se středním rizikem. Všichni podstoupili terapii v plné dávce 36,25 GyE v 5 frakcích. Průměrná doba terapie činila 10 dnů, medián doby terapie 9 dnů (7–18). 49 (17,6 %) pacientů podstoupilo neoadjuvantní hormonální terapii, adjuvantní hormonální terapii žádný.

5leté přežití bez biochemické známky onemocnění (bDFS) bylo zaznamenáno u 96,9 % pacientů s karcinomem s nízkým rizikem (95% interval spolehlivosti [CI] 93,3–100,0), u 91,7 % s příznivým středním rizikem (95% CI 86,0–97,7) a u 83,5 % s nepříznivým středním rizikem (95% CI 71,1–98,1). K biochemickému relapsu onemocnění došlo u 17 pacientů (6,1 %; z toho u 4 ve skupině s nízkým rizikem a u 13 se středním rizikem). U 13 z nich se podařilo detekovat rekurenci onemocnění, a to nejčastěji v lymfatických uzlinách. Během období sledování zemřelo celkem 9 pacientů, žádný z nich však v přímé souvislosti s karcinomem prostaty.

Analýza toxicity se zaměřila na pozdní, respektive chronickou toxicitu (late toxicity), která představuje zásadní problém jakékoliv radioterapie. Nežádoucí příhody byly hodnoceny podle kritérií CTCAE verze 4.0. U 20 (7,2 %) pacientů byla pozorována gastrointestinální (GI) toxicita grade 2, u 1 (0,4 %) GI toxicita grade 3. U všech se ovšem jednalo o přechodnou záležitost; v případě grade 2 byly obtíže řešeny lokální protizánětlivou terapií (kortikosteroidy či mesalazin), u pacienta s grade 3 bylo zaznamenáno krvácení vyžadující podání krevní transfuze. U 14 (5 %) pacientů byla zaznamenána genitourinární toxicita grade 2+, přičemž většina jich měla nově lék na slabý proud moči nebo urgentní inkontinenci.

Závěr

Z výsledků české studie hodnotící střednědobé výsledky ultrahypofrakcionovaného režimu pomocí PBS u nemocných s karcinomem prostaty s nízkým a středním rizikem vyplynulo, že se jedná o vysoce účinnou a současně bezpečnou modalitu terapie s řadou benefitů pro pacienta i zdravotnický systém.

(holi)

Zdroj: Kubeš J., Haas A., Vondráček V. et al. Ultrahypofractionated proton radiation therapy in the treatment of low and intermediate-risk prostate cancer-5-year outcomes. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2021; 110 (4): 1090–1097, doi: 10.1016/j.ijrobp.2021.02.014.