Klíčové pro pacienty s PBC jsou včasná diagnostika a posouzení účinnosti terapie

Úvod

Primární biliární cholangitida (PBC) patří mezi onemocnění, která člověka provázejí od svého nástupu po celý zbytek života. Ač je řazena mezi vzácné choroby, je jednou z nejčastějších autonomních nemocí jater. Její kvalifikovaně odhadovaná prevalence v Česku činí 12–15/100 000 obyvatel. PBC probíhá v několika fázích a dlouho preklinicky. Hladiny alkalické fosfatázy (ALP) a bilirubinu korelují s rizikem transplantace a úmrtí. Predikce vývoje je obtížná, choroba je velmi heterogenní, nicméně ukazuje se, že pro zlepšení prognózy je podstatné především utlumit biochemickou aktivitu. Včasná a účinná terapie je při PBC klíčová.

Jak poznat PBC?

Pro stanovení diagnózy PBC stačí splnění 2 z následujících 3 kritérií:

• zvýšení hladiny ALP na > 1,5násobek normy po dobu > 24 týdnů
• pozitivita antimitochondriálních protilátek (AMA) v titru vyšším než 1 : 40
• případně též bioptický nález nesupurativní nehnisavé cholangitidy a interlobulárního postižení žlučovodů

Jaterní biopsie by však v dnešní době již měla být využívána jen při diagnostické nejistotě.

Typickým pacientem s PBC je žena (9× častěji než muž) starší 45 let (v populaci žen ve věku > 40 let prevalence dosahuje 1/1000), s pozitivními AMA (> 95 % případů), hyperimunoglobulinémií, elevací IgM. Na MRCP bývá normální nález (přes cholestázu), v jaterní biopsii (je-li provedena) lymfocytární infiltrát. Případný výskyt idiopatického střevního zánětu je netypický. Klinicky se PBC manifestuje hlavně zvýšenou únavou (78 %), zejména denní spavostí, již v době diagnózy může být přítomen pruritus (20–70 %), typický je sicca syndrom. Třetina nemocných má kostní chorobu, vyskytuje se též hyperlipidémie (elevace hladiny HDL cholesterolu).

Prognóza a scénáře vývoje

Přirozenou prognózu onemocnění lze stanovit pomocí Mayo risk score. To zahrnuje hodnotu bilirubinu, albuminu, věk nemocného, přítomnost edému a nutnost podávání diuretik. PBC je však heterogenní onemocnění, riziko progrese se individuálně výrazně liší. Existují 2 hlavní scénáře průběhu:

• Mírný: Většinou u starších žen (věk > 70 let), dobře odpovídajících na kyselinu ursodeoxycholovou, je provázen velmi nízkým rizikem úmrtí na jaterní onemocnění, případně nebývá potřeba transplantace. I zde se mohou vyskytovat signifikantní pruritus a únava.
• Rychlá progrese: Při diagnóze u žen v mládí, u mužů, při špatné odpovědi na UDCA nebo při přítomnosti únavy či pruritu již v čase stanovení diagnózy PBC.

Kritéria pro posouzení efektu UDCA v léčbě PBC

UDCA je hydrofilní žlučová kyselina používaná k léčbě PBC již od konce 20. století. Její podávání zlepšuje hodnoty bilirubinu, ALP, GGT, AST, ALT, snižuje hladinu cholesterolu i IgM, jednoznačně zpomaluje histologickou progresi onemocnění, progresi cirhózy včetně komplikací s ní spojených a zlepšuje přežití bez nutnosti transplantace.

Existují dvojí kritéria odpovědi na UDCA – barcelonská a pařížská. Vycházejí ze dvou studií (Pares et al., 2006; Corpechot et al., 2008), které prokázaly, že odpověď na podávání UDCA zlepšuje přežití bez nutnosti transplantace. Podle barcelonských kritérií je cílem pokles hladiny ALP do normy nebo o ≥ 40 % oproti výchozím hodnotám po roce užívání UDCA ve standardním doporučeném dávkování, neboť se s ním pojí 95% šance na přežití bez nutnosti transplantace po 14 letech sledování. Pařížská kritéria zahrnují dosažení hladiny bilirubinu 17 µmol/l, pokles hladiny ALP na ≤ 3násobek normy a AST na ≤ 2násobek normy a s jejich splněním je spojená 90% šance na přežití bez nutnosti transplantace po 10 letech. Zásadním markerem dlouhodobé prognózy je hodnota ALP.

Shrnutí a závěr

PBC zůstává nevyléčitelná, časné zahájení léčby však významně zlepší prognózu pacienta. V případě, že lékař po roce terapie kyselinou ursodeoxycholovou zjistí, že pacient na ni neodpovídá, je doporučeno co nejdříve nasadit 2. linii léčby, tedy kyselinu obeticholovou (OCA).

Eva Srbová
redakce proLékaře.cz