Doporučené postupy v diagnostice a léčbě primární biliární cholangitidy

Diagnostický postup

Mezi první laboratorní známky primární biliární cholangitidy (PBC) patří zvýšení cholestatických jaterních enzymů, pozitivita cirkulujících protilátek AMA a někdy i specifických protilátek ANA, v pokročilejších stadiích konjugovaná hyperbilirubinémie, posléze také pokles albuminu, počtu destiček i protrombinového času, a naopak vzestup ALT i AST. Ze subjektivních příznaků postižené nejvíce sužuje břišní dyskomfort, svědění, suchost sliznic a často velmi limitující únava. Při fyzikálním vyšetření nacházíme u pacientů s PBC známky škrábání, xantelasmata a xantomy v důsledku narušení metabolismu tuků.

Při zjišťování příčiny elevace jaterních enzymů, zvláště ALP a GGT, hraje zásadní úlohu pečlivá anamnéza. Pozornost je nutné věnovat zejména užívaným lékům, abúzu alkoholu a drog. Je zapotřebí vyloučit infekční hepatitidy a obstrukční příčiny zvýšení cholestatických enzymů. V případě polytraumat a intenzivní péče v anamnéze může zvýšení cholestatických enzymů svědčit pro sekundární sklerozující cholangitidu. V případě únavy je třeba pátrat i po dalších příčinách, jako jsou nemoci štítné žlázy, chudokrevnost a poruchy spánku.

V séru nemocných s PBC nacházíme antimitochondriální (AMA) a specifické antinukleární (ANA) autoprotilátky anti-sp100 a anti-gp210. AMA představují vysoce senzitivní i specifický ukazatel; pozitivita AMA je zjištěna až u 90 % pacientů s PBC. Pro diagnózu PBC stačí elevace cholestatických enzymů a nález AMA v titru více než 1 : 4 nebo při jejich negativitě nález specifických ANA. U pacientů s elevací AMA bez cholestázy je vhodná laboratorní kontrola každý rok.

Dalším krokem v diagnostickém postupu je provedení ultrazvuku jater a případně magnetickorezonanční cholangiopankreatikografie (MRCP) nebo endosonografie (EUS). PBC nemá specifický ultrasonografický obraz, vyšetření slouží zejména k posouzení poškození jaterního parenchymu, respektive k vyloučení obstrukce a hepatocelulárního karcinomu u cirhotiků. Svou roli ve stanovení stupně fibrózy hraje jaterní tranzientní elastografie. 

Od jaterní biopsie se v posledních letech v diagnostice upouští. Význam má v případech jinak nevysvětlené cholestázy s negativitou AMA i ANA nebo u překryvných syndromů, zvláště s autoimunitní hepatitidou (AIH) či s nealkoholickou steatohepatitidou (NASH). 

Posouzení prognózy

Horší prognózu mají osoby, u nichž onemocnění propuklo v mladším věku, muži, nemocní s nálezem specifických ANA a protilátek proti centromerám (anti-ENA), pacienti s pokročilejším onemocněním v době stanovení diagnózy a nonrespondéři na léčbu. K odhadu rizika se používá Mayo Risk Score (kalkulátor k nalezení na www.mayoclinic.org), které spolu se skóre MELD (Model for End-Stage Liver Disease) slouží k posouzení indikace k transplantaci.

Terapeutické možnosti

Cílem léčby PBC je zmírnit cholestázu, utlumit příznaky spojené s onemocněním a oddálit selhání jater, respektive nutnost transplantace. Terapie je celoživotní. Lékem volby u všech pacientů včetně těhotných je kyselina ursodeoxycholová (UDCA) v dávce 11−13 mg/kg/den. UDCA je vesměs dobře tolerovaná, nicméně u 25−50 % léčených nevede k dostatečné odpovědi. Efekt podávání UDCA na pokles ALP se hodnotí za 1 rok, v indikovaných případech za 6 měsíců.

Pokud nedojde k poklesu ALP na méně než 2násobek horní hranice normy nebo při intoleranci UDCA zvažujeme terapii 2. linie, jíž je od června 2019 i v České republice plně hrazená kyselina obeticholová (OCA). Úvodní dávka činí 5 mg s laboratorní kontrolou za 3 měsíce. Pokud ALP klesne o > 10 %, v léčbě se pokračuje a po dalších 3 měsících je možné dávku zvýšit na 10 mg. Jestliže po roce užívání OCA elevace ALP převyšuje 1,67násobek horní hranice normy nebo je zvýšený bilirubin, terapie se ukončí.

Management přidružených komplikací

Jednu z největších doprovodných obtíží pacientů s PBC s významným dopadem na kvalitu života představuje pruritus, na jehož přítomnost je třeba se pacientů cíleně tázat. Pruritus se může objevit v kterémkoliv stadiu onemocnění a jeho závažnost často nekoreluje s tíží jaterního postižení. Při novém výskytu pruritu je nutné vyloučit obstrukci choledochu. Svědění můžeme řešit topicky aplikací emoliencií, pacientovi doporučit chladnou vodní lázeň, pomoci může i psychologická intervence. Z perorálních léčiv se osvědčily sekvestranty žlučových kyselin cholestyramin (v ČR dostupný pod obchodním názvem Vasosan P) nebo kolesevelam, které je pro jejich vliv na střevní absorpci nezbytné užívat 2–4 hodiny před ostatní medikací, zejména UDCA. Pokud selže léčba 1. linie, dle EASL lze využít rifampicin, obvykle v dávce 150–300 mg denně (pro riziko hepatotoxicity a hemolýzy je nezbytné pravidelné monitorování), u nás však vzhledem ke strategii antibiotické terapie není v současné době k terapii pruritu využíván. Léčbou 3. linie, která může snížit vnímání svědění, jsou opioidní antagonisté naltrexon či nalmefen, případně je možné vyzkoušet SSRI nebo gabapentin, eventuálně antihistaminika. Experimentálně některá pracoviště využívají nazobiliární drenáž nebo fototerapii. Pruritus nereagující na léčbu patří mezi indikace pro transplantaci jater, která obvykle vede k rychlé úlevě.

Nemocní s PBC mívají osteoporózu, proto se při stanovení diagnózy doporučuje měření kostní denzity (DEXA) a následné sledování pacienta podle nálezu. V terapii se podává vitamin D (1000 IU/den) a vápník (1500 mg/den). U postmenopauzálních žen je v léčbě možná hormonální substituce, u mužů pak denosumab. Případy závažnější osteoporózy můžeme léčit bisfosfonáty (alendronát; u transplantovaných zoledronát). Užívání bisfosfonátů je třeba pečlivě uvážit v případě přítomnosti jícnových varixů. 

Související hyperlipidémii můžeme pozitivně ovlivnit statiny. Kvůli poruše metabolismu tuků je leckdy potřebná substituce vitaminů rozpustných v tucích. Častý je také syndrom suchých sliznic − řeší se symptomaticky, přičemž pacienti by měli být odesláni k příslušnému specialistovi podle příznaků (ORL, stomatolog, gynekolog). U nemocných s PBC se nezřídka objevuje Raynaudův fenomén, u kterého obvykle stačí standardní režimová opatření. 

Shrnutí

PBC je jednou z možných příčin cholestázy, a proto je vhodné nezapomínat na tuto diagnózu při nálezu zvýšení ALP a GGT. Pro stanovení diagnózy je zásadní zejména anamnéza a laboratorní nález zvýšení cholestatických enzymů, protilátek AMA, případně specifických protilátek ANA. Ve vyšetřovacím postupu nemají chybět zobrazovací metody jako UZ, MRCP nebo EUS. Při zjištění PBC je zapotřebí bezodkladně zahájit podávání UDCA v terapeutické dávce, čímž se jednoznačně zkvalitní a prodlouží život pacientů s tímto autoimunitním onemocněním.  

(sobo)

Zdroje:
1. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: the diagnosis and management of patients with primary biliary cholangitis. J Hepatol 2017; 67 (1): 145−172, doi: 10.1016/j.jhep.2017.03.022.
2. Fejfar T., Vaňásek T., Hůlek P. a kol. Primární biliární cholangitida − doporučený postup České hepatologické společnosti ČLS JEP pro diagnostiku a léčbu. Gastroenterologie a hepatologie 2018; 72 (2): 109−118, doi: 10.14735/amgh2018109.
3. Křemen J. Nová naděje v léčbě primární biliární cholangitidy. Profi Medicína 2019; 12.