Kdy přistoupit ke 2. linii léčby primární biliární cholangitidy?

Stanovení prognózy a skórovací nástroje

PBC je progredující onemocnění s vysokým rizikem rozvoje jaterní cirhózy, portální hypertenze a následně i hepatocelulárního karcinomu. Prognóza pacientů se stanoví v době diagnózy podle věku, pohlaví, základních laboratorních parametrů (koncentrace sérového bilirubinu a albuminu), pokročilosti jaterního postižení (dle histologického vyšetření nebo stupně fibrózy stanovené neinvazivními metodami).

K výpočtu odhadovaného rizika se používá nástroje MRS (Mayo Risk Score) a při rozhodování o indikaci k transplantaci jater se přidává skóre MELD (Model for End-Stage Liver Disease). Obě tato skóre lze určit pomocí webového kalkulátoru Mayo Clinic.

Terapeutická odpověď a kritéria pro změnu léčby

V průběhu léčby PBC je významným prognostickým parametrem a ukazatelem rizika další progrese onemocnění odpověď na podávání UDCA. Evropská asociace pro studium jater (EASL) navrhuje ve svých doporučeních z roku 2017 zvážit u pacientů s nedostatečnou odpovědí na 12měsíční léčbu UDCA nasazení kyseliny obeticholové (OCA) ve 2. linii léčby.

Nedostatečná odpověď na UDCA je definována podle Torontských kritérií jako ALP > 1,67násobek horní hranice normy (ULN) nebo zvýšená sérová koncentrace celkového bilirubinu. Ta nesmí přesahovat 2násobek ULN, protože dosud nejsou dostupná data o účinnosti a bezpečnosti OCA u pacientů v pokročilejších stadiích onemocnění. Při hodnocení sérového bilirubinu je také třeba zohlednit případnou přítomnost Gilbertova syndromu.

Na OCA je doporučeno přejít rovněž u pacientů, kteří nemohou užívat UDCA z důvodu nesnášenlivosti nebo přecitlivělosti na účinnou látku.

Další sledování a kritéria pro pokračování léčby

Po nasazení OCA je pacienta třeba sledovat alespoň 1× za 3 měsíce a hodnotit účinnost této léčby i výskyt případných nežádoucích účinků. Pokračování terapie pomocí OCA je možné, pokud po 3 měsících dojde k poklesu ALP nejméně o 10 %, nejsou přítomné žádné závažné nežádoucí účinky a po 12 měsících je sérová aktivita ALP ≤ 1,67 ULN a koncentrace celkového bilirubinu nepřesáhne 2násobek ULN.

Pozn.: Přípravek Ocaliva, obsahující účinnou látku OCA, je hrazen při léčbě primární biliární cholangitidy (označované též jako primární biliární cirhóza) v kombinaci s kyselinou ursodeoxycholovou u dospělých pacientů s nedostatečnou odpovědí na kyselinu ursodeoxycholovou nebo v monoterapii u dospělých pacientů, kteří netolerují léčbu kyselinou ursodeoxycholovou.

Léčba je zahájena při splnění jedné z následujících podmínek:

1. Sérová aktivita ALP > 1,67× horní hranice normy a/nebo zvýšená sérová koncentrace celkového bilirubinu < 2× horní hranice normy, a to při minimálně 12 měsíců trvající léčbě kyselinou ursodeoxycholovou v terapeutických dávkách.
2. V dokumentaci je doložena intolerance kyseliny ursodeoxycholové.

Léčba je ukončena při splnění jedné z následujících podmínek:

1. Pokud ve 3. měsíci léčby nedošlo k poklesu o > 10 % výchozí sérové aktivity ALP.
2. Pokud je ve 12. měsíci nepřerušované léčby kyselinou obeticholovou (a dále každých následujících 6 měsíců, tj. v 18. měsíci, 24. měsíci atd.) sérová aktivita ALP > 1,67× horní hranice normy a/nebo sérová koncentrace celkového bilirubinu vyšší než horní hranice normy.
3. Pokud se kdykoli v průběhu léčby objeví závažné nežádoucí účinky. Úspěšnost terapie musí být pravidelně přehodnocena po 3, 6 a 12 měsících léčby (a dále každých 6 měsíců) a musí být zaznamenána ve zdravotnické dokumentaci.

Přípravek Ocaliva mohou předepisovat pouze vybraná specializovaná centra, jejichž seznam naleznete na webu proLékaře.cz.

(zza)

Zdroje:
1. Fejfar T., Vaňásek T., Hůlek P. a kol. Primární biliární cholangitida – doporučený postup České hepatologické společnosti ČLS JEP pro diagnostiku a léčbu. Gastroenterologie a hepatologie 2018; 72(2): 109–118.
2. Indikační omezení úhrady přípravku Ocaliva. Dostupné na: www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?code=0219168&tab=prices