Substituční léčba hypotyreózy

Indikace léčby hypotyreózy

Hormony štítné žlázy hrají nezastupitelnou roli ve vývoji a růstu organismu, u dospělých se podílejí na regulaci metabolismu. Jejich nedostatek vyvolává řadu klinických potíží. Kromě příznaků subjektivních (únava, bradypsychismus, suchá kůže, zhrubnutí hlasu) a objektivních (nadváha, myxedém, neplodnost, anémie) negativně ovlivňují i sérový lipidový profil, progresi aterosklerózy a rozvoj kardiovaskulárních onemocnění. Je proto vhodné pacienty s hypotyreózou léčit co nejdříve adekvátními dávkami levothyroxinu.

Cílem léčby je odstranění symptomů hypotyreózy a normalizace sérových hladin TSH. Je ovšem nutné dbát na to, aby nedošlo k předávkování.

U pacientů, kteří sice mají subjektivní symptomy hypotyreózy, ale biochemické ukazatele tyreoidální funkce jsou u nich normální, není podávání levothyroxinu indikované. Stejně tak není vhodné léčit levothyroxinem obezitu či urtikarii.

Zahájení léčby hypotyreózy

Na začátku léčby je při stanovení dávky levothyroxinu třeba vzít v úvahu tělesnou hmotnost pacienta, etiologii hypotyreózy, míru zvýšení TSH, věk, komorbidity, případné těhotenství. Již na začátku terapie je vhodné stanovit cílovou hladinu sérového TSH. Orientačně lze dávku určit jako 1,5 μg/kg tělesné hmotnosti, cílová hladina TSH se většinou pohybuje mezi 1 a 2 mlU/l.

Léčbu je možné zahájit plnou dávkou levothyroxinu nebo dávkou menší s postupným navyšováním podle hodnoty TSH. Kontrolu je vhodné provést nejdříve za 4–6 týdnů po začátku léčby. Při velké změně tělesné hmotnosti, s přibývajícím věkem nebo v případě těhotenství se doporučuje dávku levothyroxinu upravit.

Mezi komplikace iatrogenní tyreotoxikózy může patřit fibrilace síní a rozvoj osteoporózy. Doporučuje se proto předcházet vysokým hladinám hormonů štítné žlázy, stejně jako hladině TSH < 0,1 mIU/l, zvláště u starších a postmenopauzálních žen. Pokud se objeví, je nutné léčbu levothyroxinem okamžitě přerušit.

Při preskripci levothyroxinu je vhodné předepsat konkrétní preparát a toho se následně držet. Pokud ke změně preparátu dojde, je třeba s odstupem zkontrolovat hodnotu TSH v séru.

Levothyroxin by se měl být užívat 60 minut před snídaní nebo před spaním a také 3 nebo více hodin po posledním jídle, protože užití levothyroxinu současně s jídlem či pitím může vést k jeho horšímu vstřebávání. Současně se doporučuje tam, kde je to možné, nepodávat levothyroxin zároveň s jinou potenciálně interferující medikací (železo, inhibitory protonové pumpy). Standardně je doporučován alespoň 4hodinový rozestup.

Průběh léčby

V průběhu terapie je nutné kontrolovat laboratorní parametry substituce hormonů štítné žlázy, protože klinické příznaky hypotyreózy mají malou senzitivitu a specificitu, a k monitorování léčby je tedy nelze použít. U stabilizovaného nemocného je možné kontroly provádět 1× ročně.

Pokud se u pacienta vyskytne alergie nebo intolerance léku, je možné zkusit změnit dávku či typ levothyroxinu. Vhodné je současně léčit případnou anémii z nedostatku železa. Ve vybraných případech se doporučuje konzultace s alergologem.

Mimořádná kontrola hladiny TSH by měla následovat po zahájení nebo naopak přerušení estrogenové či androgenní terapie, zahájení léčby tyrosinkinázovými inhibitory, při léčbě fenobarbitalem, fenytoinem, karbamazepinem, rifampicinem a sertralinem.

U pacientů, které je nutné léčit vyšší než očekávanou dávkou levothyroxinu, je vhodné vyloučit přítomnost dalších onemocnění, která by mohla zhoršovat vstřebávání léku (např. gastritida v souvislosti s infekcí Helicobacter pylori, atrofická gastritida, celiakie).

Chybějí důkazy, které by podpořily rutinní podávání levothyroxinu a liothyroninu v kombinaci. Podávání kombinace hormonů není doporučeno z důvodu nejasné bezpečnosti a nedostatku důkazů o vyšší účinnosti kombinace v porovnání s monoterapií levothyroxinem.

Léčba hypotyreózy u specifických skupin pacientů

U pacientů s psychosociálními, behaviorálními a mentálními problémy jsou cíle léčby hypotyreózy stejné jako u obecné populace. Odeslání k psychiatrovi je třeba zvážit, jestliže závažnost těchto symptomů neodpovídá tíži hypotyreózy nebo pokud brání úspěšné léčbě.

Během těhotenství by ženy se zjevnou hypotyreózou měly být léčeny odpovídající dávkou levothyroxinu s cílem dosažení hodnot TSH stanovených pro daný trimestr. Kontrolovat hladiny TSH je v první polovině těhotenství nutné každé 4 týdny, ve druhé polovině již není četnost kontrol tak striktně stanovena. U žen, které již substituční léčbu z důvodu hypotyreózy užívají, je v těhotenství třeba přidat 2 dávky týdně.

Nonadherence je problémem i při léčbě hypotyreózy. U těchto pacientů je možné zvážit podání celé dávky najednou pouze 1× týdně.

U pacientů se sekundární hypotyreózou je terapeutickým cílem udržet hladiny volného thyroxinu v horní polovině referenčního intervalu. U starších pacientů s komorbiditami může být kvůli riziku komplikací cílová hladina thyroxinu snížena.

(epa)

Zdroj:

1. American Thyroid Association; Task Force on Thyroid Hormone Replacement. Guidelines for the treatment of hypothyroidism. Thyroid 2014; 12 (24): 1670–1751, doi: 10.1089/thy.2014.0028.
2. Jiskra J. Poruchy štítné žlázy. Praktický přehled nejen pro laickou veřejnost. Mladá fronta, Praha, 2011.