Subklinická hypotyreóza v ordinaci praktika: sledovat, léčit, či odeslat?

Definice a epidemiologie

Subklinická hypotyreóza je charakterizována zvýšenou hodnotou tyreostimulačního hormonu (TSH) a hodnotou periferních hormonů (FT4, event. FT3) v referenčních mezích. Zřejmé klinické příznaky chybějí, následky dlouhodobě neléčených stavů však mohou být patrné. Subklinická hypotyreóza postihuje 2–6 % populace, 4–6× častější je u žen a její výskyt stoupá s věkem (u žen starších 60 let je to již 10–20 %). 2–5 % případů ročně progreduje k manifestní hypotyreóze. Ve většině případů je příčinou subklinické hypotyreózy chronická lymfocytární tyreoiditida (CLT).

Rizikové populace a screening

Řadu let je diskutována otázka plošného screeningu subklinické hypotyreózy, k jeho zavedení však zatím nedošlo, hlavně s ohledem na finanční náročnost. Zodpovědně by měly být dispenzarizovány rizikové skupiny: ženy nad 60 let, pacienti po radioterapii, diabetici, gravidní ženy a osoby s autoimunitním onemocněním nebo tyreopatií v anamnéze.

Kompetence praktického lékaře 

Úlohou praktického lékaře (PL) je diagnostikovat subklinickou hypotyreózu a odlišit ji od přechodné, netyreoidální elevace TSH. Praktický lékař dále může: 

• léčit pacienty s nekomplikovanou subklinickou hypotyreózou;
• převzít do péče pacienta s hypotyreózou na substituční léčbě, kterou v úvodu diagnostikoval a léčil endokrinolog.

Naopak doménou endokrinologa je diagnostika a léčba subklinické hypotyreózy v graviditě (v tomto případě PL bezodkladně zahajuje léčbu a další postup pak řídí endokrinolog) a diferenciální diagnostika nejednoznačných a komplikovaných stavů (subklinická hypotyreóza u nemocného se strumou a/nebo tyreoidálními uzly, u pacienta s těžším kardiovaskulárním onemocněním apod.).

Diagnostický postup

Na počátku diagnostiky subklinické hypotyreózy je obvykle screeningové laboratorní vyšetření TSH. Podezřelá je vzhledem k diskutabilní horní hranici normy a současným tendencím k jejímu snižování nejen hodnota nad normou, ale i na její horní hranici. Je-li TSH zvýšený a jde o gravidní ženu, měl by být ihned konzultován endokrinolog a zahájena terapie levothyroxinem (LT4). V ostatních případech opakujeme za 6–8 týdnů vyšetření TSH s doplněním FT4 a protilátek proti tyreoidální peroxidáze (TPOAb). Je-li TSH znovu zvýšený a FT4 snížený, jde o manifestní periferní hypotyreózu. Při zvýšeném TSH a normálním FT4 může jít o subklinickou hypotyreózu, eventuálně může mít mírná elevace TSH i netyreoidální příčinu. Při současné pozitivitě TPOAb jde o CLT a přichází na řadu ultrazvukové vyšetření, při negativitě TPOAb opakujeme vyšetření TSH a FT4 za 8−12 týdnů a podle jeho výsledků buď pacienta odesíláme na endokrinologii k další diagnostice, nebo jej sledujeme za pravidelných kontrol TSH.

Léčba subklinické hypotyreózy

Názory na terapii u subklinické hypotyreózy se různí, každopádně však není namístě rutinní řešení substituční léčbou.

• Doporučeno je zahájit substituci levothyroxinem při hodnotě TSH > 10 mIU/l.
• Při TSH ≤ 10 mIU/l se rozhodujeme individuálně. Roli hraje například to, zda jde o trvalý stav (doporučena je další kontrola TSH a FT4 za 8–12 týdnů) a zda je potvrzená tyreoidální etiologie (pozitivitou TPOAb či ultrazvukem). Důvodem k zahájení léčby pak může být přítomnost klinických příznaků, ultrazvukový nález difuzní strumy / uzlovité přestavby / aktivních zánětlivých změn nebo vyšší kardiovaskulární riziko u mladých osob (detailní výčet přesahuje rámec tohoto textu).
• Obecně platí, že u starších osob s kardiovaskulárními chorobami je menší hrozbou mírná subklinická hypotyreóza než iatrogenní hypertyreóza z předávkování levothyroxinem. Ta je přitom poměrně častá: vzniká u 15–21 % pacientů na substituční terapii. Proto u těchto jedinců substituci často nezahajujeme.
• Pokud léčbu nezahájíme, je nutné sledování pacienta s kontrolou TSH po 6–12 měsících.

Substituujeme počáteční dávkou 25–50 μg, v graviditě 1,2 μg/kg (50–75 μg) levothyroxinu denně.

(luko)

Zdroje:

1. Drbalová K., Vodák M., Zamrazil V. Subklinické tyreopatie. Medicína pro praxi 2012; 9 (4): 163–166.
2. Límanová Z., Jiskra J., Moravčíková D., Karen I. Diagnostika a léčba tyreopatií. Doporučené postupy pro všeobecné praktické lékaře. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, Společnost všeobecného lékařství ČLS JEP, Praha, 2015.