Subklinická hypotyreóza v těhotenství: Jak velká jsou reálná rizika a lze je efektivně snížit?

Rizika spojená se subklinickou hypotyreózou

Subklinická hypotyreóza (SCH) je definována zvýšenou koncentrací tyreotropinu (TSH) a normální hodnotou thyroxinu (T4) v séru. Při použití nových diagnostických kritérií (horní mez TSH během I. trimestru 2,5 mIU/l a po zbytek těhotenství 3,0 mIU/l) trpí SCH až 15 % těhotných žen v USA.

Na rozdíl od zjevné hypotyreózy nejsou následky SCH přesně popsány. Několik studií spojuje SCH s vyšším rizikem komplikací během těhotenství i po něm, například s potraty, předčasnými porody, gestačním diabetem mellitem, gestační hypertenzí, preeklampsií, abrupcí placenty, předčasným porušením membrán, restrikcí intrauterinního růstu, nízkou porodní hmotností, malou velikostí vzhledem ke gestačnímu věku, nízkým skóre Apgarové a neonatálními úmrtími. Vysoké hodnoty TSH byly v některých analýzách asociované se zvýšeným rizikem neurokognitivního poškození potomků. Jiné studie ovšem nezaznamenaly žádná rizika spojená se SCH.

Není tedy jasné, jaký vliv na zlepšení výsledků těhotenství má substituční terapie levothyroxinem. Tým lékařů z Mayo Clinic v USA proto v roce 2016 zpracoval systematický přehled a metaanalýzu dostupných klinických studií.

Výsledky metaanalýzy

Do analýzy bylo zařazeno celkem 18 kohortových studií s nízkým až středním rizikem zkreslení výsledků a s celkovým počtem 3995 těhotných žen, u kterých byla diagnostikována SCH. V porovnání s těhotnými s normální funkcí štítné žlázy byla zaznamenána asociace mezi výskytem SCH během těhotenství a vyšším rizikem potratu (relativní riziko [RR] 2,01; 95% interval spolehlivosti [CI] 1,66–2,44; I² = 0 %), abrupce placenty (RR 2,14; CI 1,23–3,70; I² = 0 %), předčasného porušení membrán (RR 1,43; CI 1,04–1,95; I²  = 9 %) a úmrtí novorozence (RR 2,58; CI 1,41–4,73; I² = 0 %). Souvislost s dalšími riziky nebyla pozorována.

Observační studie, která nebyla zahrnuta do analýzy z důvodu vysokého rizika zkreslení výsledků, zkoumala funkci štítné žlázy těhotných žen v I. trimestru. Ženám, jimž byla diagnostikována SCH, bylo doporučeno užívat levothyroxin, ale pouze 14 % jich začalo tuto terapii skutečně užívat. Studie popsala zvýšené riziko potratu u žen s SCH v porovnání s těhotnými s normální funkcí štítné žlázy (RR 1,75; CI 1,12–2,73). Z důvodu nízkého počtu pacientek s SCH se substituční léčbou (n = 28) a vysokého rizika selekčního bias nebyla prokázána statisticky signifikantní rizika potratu, předčasného porodu, gestační hypertenze, nízké porodní hmotnosti a nízkého skóre podle Apgarové v porovnání s těhotnými ženami s SCH bez substituční léčby (n = 168).

Efekt terapie levothyroxinem dle recentní metaanalýzy

Čínští autoři ze Sečuánské univerzity recentně zpracovali aktualizovaný systematický přehled a metaanalýzu dat získaných z 9 databází k únoru 2022. Zabývali se specificky vlivem substituční terapie levothyroxinem na klinické výsledky žen se SCH. Do analýzy zahrnuli 9 randomizovaných kontrolovaných studií (RCTs) a 13 kohortových studií s celkovým počtem 11 273 těhotných žen se SCH. U celkové populace nebyl nalezen statisticky signifikantní rozdíl ve výskytu potratů, gestační hypertenze, gestačního diabetu ani malou velikostí novorozence vzhledem ke gestačnímu věku (střední kvalita důkazů).

V subanalýzách populace žen, u kterých byly k dispozici výsledky vyšetření protilátek proti tyreoperoxidáze (anti-TPO), byla terapie levothyroxinem spojena se sníženým rizikem předčasného porodu, potratu, gestační hypertenze i gestačního diabetu. Kvalita důkazů však byla vzhledem k metodice zahrnutých studií nízká či velmi nízká.

V hlavní metaanalýze zahrnující pouze RCTs byl pozorován trend směrem ke sníženému riziku předčasného porodu, potratu, abrupce placenty a nízké porodní hmotnosti novorozence. Zahrnuté studie však neměly dostatečnou sílu pro statisticky prokazatelný jednoznačný závěr.

Shrnutí a závěr

Dle systematického přehledu 18 studií s nízkým až středním rizikem zkreslení výsledků s celkovým počtem 3995 těhotných žen se SCH mají tyto ženy v porovnání s eutyreoidní populací zvýšené riziko potratu, abrupce placenty, předčasného porušení membrán a úmrtí novorozence.

Metaanalýza 9 RCTs z roku 2022 neprokázala statisticky signifikantní vliv substituční terapie na klinické výsledky žen se SCH, byl však pozorován pozitivní trend. Metaanalýza byla provedena na relativně malém vzorku pacientek, jednoznačný důkaz prospěšnosti zařazení substituční terapie by tak v budoucnu mohly přinést metodologicky kvalitní randomizované studie s velkým vzorkem účastnic.

(eko)

Zdroje:
1. Maraka S., Ospina N. M., O'Keeffe D. T. et al. Subclinical hypothyroidism in pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Thyroid 2016; 26 (4): 580−590, doi: 10.1089/thy.2015.0418.
2. Jiao X. F., Zhang M., Chen J. et al. The impact of levothyroxine therapy on the pregnancy, neonatal and childhood outcomes of subclinical hypothyroidism during pregnancy: An updated systematic review, meta-analysis and trial sequential analysis. Front Endocrinol (Lausanne) 2022 Aug 5; 13: 964084, doi: 10.3389/fendo.2022.964084.