Stále kontroverzní kombinovaná léčba hypotyreózy

Přidat, či nepřidat?

Nemocný s hypotyreózou si neustále stěžuje, že se necítí dobře, přestože užívá thyroxin v optimálně nastaveném dávkování. V rámci vyhledávání informací na internetu zjistí, že někteří se cítí lépe poté, co jim jejich lékař přidal k léčbě další hormon – „T3 nebo tak něco…“. Jsme tak postaveni před dilema. Rozhodnutí o léčbě stojí na doporučení expertů ATA (American Thyroid Association) a ETA (European Thyroid Association), kde základním lékem při léčbě hypotyreózy zůstává levothyroxin (T4). Klinické studie neprokázaly benefit v přidání liothyroninu (T3). Štítná žláza primárně produkuje thyroxin, který se konvertuje na aktivní trijodthyronin v periferních tkáních, méně pak produkuje samotný T3. Rozdílný je i jejich biologický poločas – v případě T4 činí 7–8 dní, u T3 pak 1–2 dny. U většiny pacientů tak funguje užívání monoterapie T4 a jeho následná konverze. V 5–10 % (někdy až v 15 %) případů ovšem substituční léčba nevede k plné úpravě všech symptomů (hlavně psychických).

Nejednoznačné výsledky studií

Zájem o kombinovanou léčbu T4 + T3 vzbudila již litevská studie z roku 1999 týkající se 33 pacientů s hypotyreózou, z nichž většina dostávala supresní dávky T3 při léčbě karcinomu štítné žlázy. Autoři dospěli k závěru, že kombinovaná léčba „může zlepšit náladu a neuropsychologické funkce“. Ukázalo se však, že tyto poznatky je obtížné přesně ověřit a potvrdit. Následně bylo navrženo 10 či 12 studií s použitím různých poměrů thyroxinu k T3. Ve většině případů žádná z těchto studií a 4 jejich metaanalýzy neprokázaly benefit kombinované léčby.

Účinnost kombinované léčby však zůstává otevřenou otázkou kvůli metodickým nedostatkům v předchozích výzkumech a nedostatku dobře navržených randomizovaných studií. U kombinované léčby bylo ve studiích dávkování často nastaveno jen na 1× či 2× denně, což nestačí k udržení stálých hladin. Při podávání T3 vytváříme spíše pulzy T3. Pokud nebudeme schopni vyvinout systém podávání, který by zajistil stabilní úroveň T3, nejsme schopni odpovědět na otázku, zda je kombinovaná terapie lepší, či horší než monoterapie.

Možnost zlepšení adherence a well-being 

Doporučení ETA říkají, že použití kombinované léčby by mělo být zvažováno jako experimentální léčba, která patří do rukou zkušeného endokrinologa a měla by být ukončena, pokud nedojde ke zlepšení do 3 měsíců léčby. Nejnovější doporučení italské odborné společnosti AIT (Associazione Italiana della Tiroide) z konce roku 2016 rovněž všeobecně nedoporučují léčbu T4 + T3, ale je možné ji vyzkoušet ke zlepšení adherence nebo tzv. well-being.

Při podávání T3 má být poměr T3 : T4 asi 1 : 10–14. V České republice dostupný preparát obsahuje 25 µg T3 a tabletu lze rozdělit na 1/2 až 1/4 (tableta obsahuje půlicí a čtvrticí rýhu). V praxi podáváme T3 obvykle jednou denně s tabletou T4, i když teoreticky je vhodnější podání ve 2 denních dávkách. U mladých a zdravých osob není kontraindikace, u osob s ICHS, osteoporózou, dysrytmiemi apod. se snažíme této terapii vyhnout. Kombinační léčba není vhodná v těhotenství (rozdílný průnik T4 a T3 do tkání plodu, především do CNS).

Shrnutí a závěr

Levothyroxin je dlouhou dobu zlatým standardem v léčbě hypotyreózy, ale významná menšina pacientů je s ním nespokojena. Ačkoli doporučené postupy odrazují od přidávání liothyroninu k levothyroxinu, část pacientů tuto kombinaci preferuje, což pak může vést ke zvýšení celkové adherence k léčbě hypotyreózy.

Zdroje:

1. Seaborg E. A Controversy Continues: Combination Treatment for Hypothyroidism. Endocrionology Society, Endocrine News 2017 Apr. Dostupné na: http://endocrinenews.endocrine.org/controversy-continues-combination-treatment-hypothyroidism
2. Cynomel − informace. Indikace k léčbě trijodtyroninem (T3) a způsob použití. Česká endokrinologická společnost ČLS JEP. Dostupné na: www.endokrinologie.cz/aktuality/75/cynomel-informace