Kdy (ne)indikovat levothyroxin? Praktické zkušenosti se substituční léčbou a její perspektivy

Levothyroxin patří celosvětově k nejčastěji předepisovaným lékům. Znamená to, že hypotyreóza či jiné tyreopatie vyžadující tuto substituční léčbu jsou tak časté? 

Přestože se bezpochyby  zlepšil záchyt hypotyreózy, která je nyní často diagnostikována v preklinických stadiích, je jistě celá řada pacientů kteří užívají levothyroxin neindikovaně. Může jít o pacienty kterým je při zjištění i minimálně zvýšeného TSH nasazena substituce, přičemž správným postupem by bylo vyčkat a laboratorní parametry s odstupem zkontrolovat. Další skupinou jsou euthyroidní pacienti, kterým je nasazován levothyroxin pro „léčbu“ uzlů (solitárních uzlů vč. cystoidů či polynodózní přestavby) A to i přesto, že je taková léčba neindikována. Jde, bohužel, o přežívající praxi nejen v ČR ale i v zahraničí. Jedná se skutečně o globální problém - ve světe existující lékaři kteří indikují podávání levothyroxinu z velmi pozoruhodných důvodů (hypercholesterolemie, obezita aj.). 

Kdybych měl uvést ještě další případ z klinické praxe, kdy je levothyroxin nasazován zbytečně, tak bych zmínil automatické nasazování substituce po provedení hemithyrodektomie. Přitom je prokázáno že více než polovina (dle některých prací dokonce tři čtvrtiny) pacientů kteří jsou předoperačně euthyroidní po hemithyroidektomii substituci nepotřebují. Ano, k přechodnému mírném vzestupu TSH dojít může ale je třeba „vydržet“ a pokud TSH nestoupne nad 10 mIU/l je třeba vydržet až 1 rok a „dát ponechanému laloku šanci“. Naše, „doktorská“ představa, že „užívání jedné tablety jednou denně přece nic neznamená“  je řadou pacientů vnímána zcela opačně. A to nepočítám kolik zdravotnictví, když pacienta po hemithyroidektomii s benigním histologickým nálezem prohlásíme za zdravého, ušetří ve srovnání s doživotní zbytečnou léčbou s nutností laboratorních kontrol

Jednou z nejčastějších indikací levothyroxinu je hypotyreóza vyvolaná autoimunitním zánětem štítné žlázy. Můžete se vyjádřit k etiologii této tyreopatie? A je ve výzkumu v této oblasti něco nového?

Autoimunitní, neboli chronická lymfocytární thyreoditida je způsobená ztrátou tolerance s buněčnou a humorální imunitní reakcí organismu proti antigenům štítné žlázy. Důsledkem je infiltrace štítné žlázy T lymfocyty. V rámci pátrání po etiopatogenezi se dále zkoumají genetické vlivy, vlivy prostředí  tedy mikronutrientů jako jód, selen, vitamin D, infekce či vliv střevního mikrobiomu a další. Data nejsou jednoznačná, u jódu se například mluví o „U  křivce“.  Vliv ženského pohlaví a těhotenství jsou dlouho dobu známé faktory. Obecně lze parafrázovat otřepanou frázi „přes přibývající poznání v této oblasti stále odpověď na otázku jak a proč vzniká autoimunitní thyreoiditida nemáme“

Je terapie levothyroxinem „jednoduchá“, nebo je třeba ji pečlivě zvažovat, opatrně titrovat, monitorovat její účinek a tak dále? Jak vypadají současné strategie pro monitorování této léčby?

Obvykle je jednoduchá, ale existují případy kdy je komplikovaná či se může složitou stát. Obecně, u většiny pacientů s hypotyreózou, není substituční léčba nic komplikovaného a jak její zahájení tak vedení spadá do kompetence praktického lékaře. Jsou ale pacienti u kterých je vedení substituční léčby komplikované.  Jde například o pacienty s poruchou vstřebávání sdruženými deficity s centrální hypotyreózou a podobně. Opatrně je také třeba k substituci přistupovat u rizikových pacientů s komorbiditami např. fibrilací síní kdy je třeba se vyvarovat předávkování

Jak lze léčbu levothyroxinem přizpůsobit individuálním potřebám pacienta?

Jistě lze všem pacientům říci paušální pravidla pro užívání levothyroxinu, která jsou obecně známá (užívání nalačno, jídlo odložit o 30 resp. 45 minut, zapíjet lék pouze čistou vodou apod.). Ano, část pacientů akceptuje tato pravidla bez větších obtíží. Pro část pacientů to ale znamená významné omezení, nabourání dosavadního způsobu života. Já se snažím s pacienty probrat i „alternativní“ možnosti – tedy například užívání levothyroxinu ve večerních hodinách. Z praxe vím, že nabídka této možnosti užívání znamená pro řadu lidí zásadní zlepšení. S dostupností želatinových forem se otevřela možnost dalšího uvolnění zaběhnutých omezení včetně lékových interakcí. Zde je ale limitací vyšší doplatek, který ne všichni pacienti akceptují.

Jaké řešíte nejčastěji vedlejší účinky substituční léčby?

S pacientem je vždy nutné probrat o jaké nežádoucí účinky se jedná. Často dojdeme k tomu, že jde o nežádoucí účinky levothyroxinu nejde a jde jen o to pacienta uklidnit. Pokud jde o různé GIT intolerance tak obvykle zkusím změnu preparátu.

Zajímalo by mě také, jaké je riziko překlopení hypotyreózy v hypertyreózu…

Pokud nemyslíte iatrogenní hyperthyreózu způsobenou předávkováním levothyroxinem tak jde o situaci s kterou se někdy setkáváme – hyperfunkční fáze lymfocytární thyreoiditidy se někdy objeví po přechodném období hypotyreózy. Pak je namístě substituční léčbu přerušit a vyčkat spontánního odeznění resp. opětovného rozvoje deficitu. Rozhodně není vhodné nasazovat tyreostatika. Vzácně se u lymfocytární thyreoditidy může rozvinout Gravesova choroba a pak je tyreostatická léčba indikována. Takový scénář ale není příliš častý

Na začátku jsme uvedli, že jde o jeden z nejčastěji předepisovaných léků. Stává se v praxi, že je indikován zbytečně? Je například vhodný již u subklinické hypotyreózy? Jaký je tedy aktuální indikační konsenzus?

Ano, o některých případech zbytečně“ nesprávně  indikovaného podávání levothyroxinu jsem již mluvil. Kdybych měl uvést ještě další případ z klinické praxe, kdy je levothyroxin nasazován zbytečně, tak bych zmínil automatické nasazování substituce po provedení hemithyroidektomie. Přitom je prokázáno že více než polovina (dle některých prací dokonce tři čtvrtiny) pacientů kteří jsou předoperačně euthyroidní po hemithyroidektomii substituci nepotřebují.

Ano, k přechodnému, mírném vzestupu TSH dojít může, ale je třeba „vydržet“ a pokud TSH nestoupne nad 10 mIU/l je třeba vyčkat až 1 rok a „dát ponechanému laloku šanci“. Naše, „doktorská“ představa, že „užívání jedné tablety jednou denně přece nic neznamená“  je řadou pacientů vnímána zcela opačně. A to nepočítám kolik zdravotnický systém ušetří  když pacienta po hemithyroidektoimii s benigním histologickým nálezem prohlásíme za zdravého v porovnání s doživotní zbytečnou léčbou s nutností laboratorních kontrol.   

K Vaší otázce o subklinické hypotyreóze. Jednoznačný konzensus zde není a je nutné zohledňovat řadu okolností – věk, komorbidity, plánování gravidity apod. Jiný postup budu volit u ženy ve fertilním věku a jiný u 70 letého pacienta s fibrilací síní. V tom druhém případě budu velmi zdrženlivý a subklinickou hypotyreózu raději ponechám bez léčby.

Vzhledem k tomu, že přibývá autoimunitních onemocnění, lze očekávat i nárůst onemocnění štítné žlázy vyžadujících substituční léčbu? Jaké jsou nové směry výzkumu v oblasti léčby těchto thyreopatií? A nabízejí se i jiné možnosti než léčby levothyroxinem?

To si netroufnu odhadovat, asi by se v rámci všeobecného pesimismu očekávalo že odpověď bude znít, že ano. Myslím, že důkazy pro taková tvrzení důkazy neexistují. Prevalence hypotyreózy stoupá, nicméně je otázka nakolik za to může lepší záchyt – často jde o subklinickou hypotyreózu. 

Co je záležitostí posledních let je hypotyreóza způsobená onkologickou léčbou. Dříve šlo o poradiční hypothyreózu, v poslední době dominují deficity hormonů štítné žlázy vzniklé po imunoterapii check-point inhibitory či při léčbě tyrosinkinázovými inhibitory. Jde o jednu z relativně častých komplikací této léčby a je dobře že na to onkologové pamatují a monitorují parametry štítné žlázy. 

MUDr. Andrea Skálová
redakce proLékaře.cz