Kdy (ne)indikovat levothyroxin? Praktické zkušenosti se substituční léčbou a její perspektivy

Levothyroxin patří celosvětově k nejčastěji předepisovaným lékům. Znamená to, že hypotyreóza či jiné tyreopatie vyžadující tuto substituční léčbu jsou tak časté? 

Přestože se zlepšil záchyt hypotyreózy, která je nyní často diagnostikována v preklinických stadiích, je jistě řada pacientů, kteří užívají levothyroxin neindikovaně. Může jít o pacienty, jimž je při zjištění i minimálně zvýšeného TSH nasazena substituční léčba, přičemž správným postupem by bylo vyčkat a laboratorní parametry s odstupem zkontrolovat. Další skupinou jsou eutyreoidní pacienti, kterým je nasazován levothyroxin pro „léčbu“ uzlů, respektive solitárních uzlů včetně cystoidů či polynodózní přestavby. A to i přesto, že je taková léčba neindikovaná. Jde bohužel o přetrvávající praxi nejen v Česku, ale i v zahraničí. Mnoho lékařů indikuje podávání levothyroxinu z pozoruhodných důvodů, jakými jsou hypercholesterolémie, obezita a podobně.

Dalším případem, kdy je levothyroxin indikován zbytečně, je substituce po provedení hemityreoidektomie. Přitom je prokázáno, že více než polovina (dle některých prací dokonce tři čtvrtiny) pacientů, kteří jsou předoperačně eutyreoidní, po zákroku substituci nepotřebují. Ano, k přechodnému mírnému vzestupu TSH dojít může. Je však třeba „dát zbylému laloku šanci“, a pokud TSH nestoupne nad 10 mIU/l, je na místě se substituční léčbou vyčkat až 1 rok. Naše „doktorská“ představa, že „užívání 1 tablety denně nic neznamená“, je řadou pacientů vnímána opačně. Nemluvě o tom, kolik zdravotní systém ušetří, pokud pacienta po hemityreoidektomii s benigním histologickým nálezem prohlásíme za zdravého, ve srovnání s doživotní zbytečnou léčbou a s nutností pravidelných laboratorních kontrol.   

Jednou z nejčastějších indikací levothyroxinu je hypotyreóza vyvolaná autoimunitním zánětem štítné žlázy. Můžete se vyjádřit k etiologii této tyreopatie? A je ve výzkumu v této oblasti něco nového?

Autoimunitní neboli chronická lymfocytová tyreoiditida je způsobená ztrátou tolerance s buněčnou a humorální imunitní reakcí organismu proti antigenům štítné žlázy. Důsledkem je infiltrace štítné žlázy T lymfocyty. V rámci pátrání po etiopatogenezi se zkoumají genetické vlivy i vlivy prostředí – tedy mikronutrientů, jako jsou jod, selen, vitamin D, ale též infekcí či střevní dysmikrobie. Data nejsou jednoznačná, u jodu se například diskutuje o takzvané „U křivce“. Vliv ženského pohlaví a těhotenství jsou známé faktory. Obecně lze parafrázovat, že přes přibývající poznání v této oblasti stále odpověď na otázku, jak a proč vzniká autoimunitní tyreoiditida, nemáme.

Je terapie levothyroxinem „jednoduchá“, nebo je třeba ji pečlivě zvažovat, opatrně titrovat, monitorovat její účinek a tak dále? Jak vypadají současné strategie pro monitorování této léčby?

Obvykle je jednoduchá. U většiny pacientů s hypotyreózou terapie levothyroxinem spadá do kompetence praktického lékaře. Jsou však i nemocní, u nichž je vedení substituční léčby komplikované. Jde například o jedince s poruchou vstřebávání, sdruženými deficity či centrální hypotyreózou. Opatrně je třeba přistupovat rovněž k substituci u rizikových pacientů s komorbiditami, jako je fibrilace síní, kde existuje riziko předávkování.

Jak lze léčbu levothyroxinem přizpůsobit individuálním potřebám pacienta?

Jistě je správné všechny pacienty informovat o paušálních pravidlech, která jsou obecně známá. Tedy užívání levothyroxinu nalačno, jídlo odložit o 30−45 minut, zapíjet lék pouze čistou vodou. Část pacientů tato pravidla akceptuje bez větších obtíží. Pro další část to znamená významné omezení, nabourání dosavadního způsobu života. Snažím se s nimi probrat i „alternativní“ možnosti – například užívání levothyroxinu ve večerních hodinách. Z praxe vím, že nabídka této možnosti znamená pro řadu lidí zásadní zlepšení. S dostupností želatinových forem se otevřela možnost dalšího uvolnění zaběhnutých omezení včetně lékových interakcí. Zde je však limitací vyšší doplatek, který ne všichni akceptují.

Jaké řešíte nejčastěji vedlejší účinky substituční léčby?

S pacientem je vždy nutné probrat, o co přesně se jedná. Často dojdeme k tomu, že vlastně o nežádoucí účinky levothyroxinu nejde, a je pouze potřeba pacienta uklidnit. Co se týká různých gastrointestinálních intolerancí, zde obvykle zkusím změnu preparátu.

Zajímalo by mě také, jaké je riziko překlopení hypotyreózy v hypertyreózu…

Pokud nemyslíte iatrogenní hypertyreózu způsobenou předávkováním levothyroxinem, pak jde o stav, se kterým se někdy setkáváme – hyperfunkční fáze lymfocytové tyreoiditidy se může objevit po přechodném období hypotyreózy. Zde je na místě substituční léčbu přerušit a vyčkat spontánního odeznění, respektive opětovného rozvoje deficitu. Rozhodně není vhodné nasazovat tyreostatika. Vzácně se u lymfocytové tyreoiditidy může rozvinout Gravesova choroba, kde je tyreostatická léčba indikovaná. Tento scénář ale není častý.

Jak je to s indikací levothyroxinu u subklinické hypotyreózy?

Jednoznačný konsenzus není a je nutné zohledňovat řadu okolností – věk, komorbidity, plánování gravidity a podobně. Jiný postup budu volit u ženy ve fertilním věku, jiný u 70letého pacienta s fibrilací síní. V druhém případě budu velmi zdrženlivý a subklinickou hypotyreózu raději ponechám bez léčby.

Vzhledem k tomu, že přibývá autoimunitních onemocnění, lze očekávat i nárůst onemocnění štítné žlázy vyžadujících substituční léčbu? 

Asi by se v rámci všeobecného pesimismu očekávalo, že odpověď bude znít ano. Myslím však, že důkazy pro taková tvrzení nejsou. Prevalence hypotyreózy stoupá, nicméně je otázka, nakolik za to může lepší záchyt – často jde o subklinickou hypotyreózu.

Problémem posledních let je také hypotyreóza způsobená onkologickou léčbou. Dříve šlo o poradiční hypotyreózu, v poslední době dominují deficity hormonů štítné žlázy vzniklé po imunoterapii inhibitory imunitních kontrolních bodů (checkpoints) nebo při léčbě tyrosinkinázovými inhibitory. Jde o jednu z relativně častých komplikací této léčby a je dobře, že na ni onkologové pamatují a parametry štítné žlázy monitorují.  

Jinak mám z klinické praxe pocit, že pokud se odbourají přežité indikace a levothyroxin se bude nasazovat podle zásad evidence based medicine, celkový objem preskripce se spíše sníží.

A nabízejí se i jiné možnosti než léčba levothyroxinem?

Co se týká alternativních možností léčby hypotyreózy, zde je má skepse ještě větší. Používané alternativy levothyroxinu (sušené extrakty štítné žlázy či T3 – liothyronin) nepoužívám, a pokud za mnou přijdou pacienti s dotazy na tyto preparáty, rozmlouvám jim to. Ano, liothyronin je v Česku dostupný v rámci specifického léčebného programu. Nicméně jde o neretardovanou formu T3, navíc ve vysoké dávce (25 μg v tabletě), a proto by musela být tableta dělena na části a ty podávány vícekrát denně. Ve své praxi tedy liothyronin nepoužívám. Pokud vím, naprostá většina prací pozitivní efekty kombinované léčby T4 a T3 neprokázala.

MUDr. Andrea Skálová
redakce proLékaře.cz