Doporučení pro diagnostiku a léčbu uzlů štítné žlázy v několika kazuistikách

Uzly štítné žlázy jsou poměrně častým nálezem, jejich prevalence se v literatuře liší podle studované populace a použité diagnostické metody – palpačně jsou zjistitelné u 3–7 % populace, ultrazvukové vyšetření (UZ) je odhalí u 20–70 % populace, při pitvě jsou nalezeny u 50 % populace. Výskyt uzlů se zvyšuje při nedostatku jódu, ionizující radiaci a se zvyšujícím se věkem. Uzly jsou častější u žen než u mužů.

Kazuistika 1 – solitární uzel

K vyšetření byla 29letá pacientka odeslána po náhodném záchytu uzlu štítnice při běžném vyšetření. Neměla žádné klinické potíže ani patologické laboratorní nálezy, rodinná anamnéza byla negativní.

U takovéto pacientky je kromě fyzikálního vyšetření a anamnézy (v osobní pátráme po ozáření krku, v rodinné po výskytu rakoviny) vhodné provést UZ vyšetření štítné žlázy a odběr krve (sérové TSH, FT3 a FT4, sérový kalcitonin). Podle výsledků se následně indikuje provedení tenkojehlové biopsie (fine needle aspiration – FNA).

U pacientky z této kazuistiky bylo TSH 1,5 mIU/l, na UZ se uzel jevil jako solidní, hypoechogenní, bez dalších suspektních charakteristik. Dle FNA se jednalo o benigní koloidní uzel. Podle doporučení z roku 2010 by pacientka měla být sledována a za 6–18 měsíců by měla absolvovat kontrolní UZ. V případě více než 50% nárůstu objemu uzlu by měla být znovu provedena FNA.

Kazuistika 2 – tyroidální cysta

K vyšetření se dostavil 64letý muž s bolestí v levé polovině krku, trvající asi týden. Neudával úraz, horečku, příznaky hypertyreózy ani jakékoli předchozí onemocnění štítné žlázy. Palpačně měl hmatný útvar v levém laloku štítnice o velikosti 3 cm. Sérové TSH bylo 2,2 mIU/l a FT4 1,5μg/dl. Dle UZ se jednalo o dominantně cystický útvar, FNA hodnotila uzel jako benigní.

Dle výše zmíněných doporučení by tento muž měl být sledován, ojediněle mohou cysty růst a vyžadovat léčbu (nejdříve pokus o odsátí tekutiny, v případě recidivy pak chirurgická excize nebo perkutánní injekce etanolu).

Kazuistika 3 – suspektní uzel

V tomto případě byla k vyšetření odeslána 46letá žena. Nikdy dříve se se štítnou žlázou neléčila a v anamnéze neměla žádné rizikové faktory. Palpačním vyšetřením byl zachycen tuhý solitární uzel 3 × 2 cm. TSH v séru bylo 0,8 mIU/l, dle FNA se jednalo o folikulární neoplasma.

Riziko malignity v tomto případě je zhruba 10 %, v dané chvíli není žádným dalším vyšetřením možné rozlišit benigní lézi od maligní. Opakování biopsie rovněž není vhodné, protože většinou žádné nové informace nepřinese. Podle platných doporučení by pacientka měla podstoupit operaci – s ohledem na nízké odhadované riziko malignity jen odstranění laloku a istmu.

Kazuistika 4 – struma s více uzly

Tato kazuistika se týká 76leté ženy, která byla sledována pro víceuzlovou strumu. Strumou pacientka trpěla již delší dobu, v posledních měsících před vyšetřením se nicméně struma zvětšovala a způsobovala pacientce potíže (tlak, dyspnoe, dysfagie). Pacientka se dále léčila s kompenzovaným srdečním selháním, diabetem mellitem 2. typu, hypertenzí, artrózou. Štítná žláza byla difuzně zvětšená, sérové TSH měla pacientka 0,4 mIU/l, FT4 1,8 μg/dl, T3 172 ng/dl.

Pro pacientku z této kazuistiky by nejvhodnější léčbou byla totální tyroidektomie, vzhledem ke komorbiditám a vysokému operačnímu riziku ale bude více profitovat z léčby radiojódem (RAI – radioactive iodine). RAI je nejefektivnější u strum malých až středních velikostí, u kterých do 5 let vede k 60% zmenšení objemu.

Shrnutí

Vyšetření ke zhodnocení uzlu štítné žlázy by mělo být zahájeno podrobnou anamnézou a fyzikálním vyšetřením. Následovat by mělo vyšetření pomocí UZ a zhodnocení TSH a FT4. Pokud je TSH nízké, je nutno vyloučit hypertyreózu. Při normálním TSH a nálezu suspektního uzlu většího než 1 cm je vhodné provést FNA. FNA většinou potvrdí uzel jako benigní a v tom případě je možné pacienta pouze sledovat. Pokud je výsledek FNA nejasný, je vhodné chirurgické řešení.

(epa)

Zdroj: Gharib M., Gharib H. Guidelines for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules. Thyroid International 1/2011 – dostupné z www.thyrolink.com