Doc. Daniel Smutek: Manifestní hypotyreóza je indikovaná k léčbě levothyroxinem, důležitá je však správná diagnóza

V čem spočívá význam záchytu hypotyreózy? O jak vážnou poruchu v rámci tyreoideálních onemocnění jde?

Snížená funkce štítné žlázy může významně snižovat kvalitu života a podílet se na zhoršování řady onemocnění. Vedle únavy, nevýkonnosti, zadržování tekutin či poruch motility zažívacího traktu se může podílet na zhoršení hyperlipoproteinémie, zhoršení kompenzace diabetu mellitu nebo kognitivních funkcí. Ve většině případů je její nástup plíživý – nejčastější příčinou periferní hypotyreózy je progredující autoimunitní zánět štítné žlázy, nejedná se tedy o emergentní stav, ale právě pro svůj pomalý nástup může být dlouho přehlížen. V rámci tyreoideálních onemocnění se jedná většinou o poruchu méně závažnou, s dobrou prognózou, nejde-li o vzácné myxedémové kóma.

Můžete se vyjádřit k problematice komorbidit a diferenciální diagnostice hypotyreózy, zejména ve vztahu k duševním poruchám, jako jsou deprese?

V klinickém obrazu hypotyreózy může dominovat depresivní ladění, únava až apatie. Tedy bez možnosti biochemického či zobrazovacího vyšetření (protože u pokročilého autoimunitního zánětu je již ultrazvukový obraz většinou změněný) by bylo možné hypotyreózu zaměnit za některou z psychiatrických diagnóz. Nicméně alespoň stanovení tyreotropního hormonu (TSH) a jeho patologická hodnota nás upozorní právě na poruchu funkce štítné žlázy. Na druhou stranu bychom neměli zapomenout, že hladina TSH může být zvýšená i z jiných důvodů, než je porucha funkce štítné žlázy. Elevaci TSH nacházíme běžně u obézních jedinců, hospitalizovaných pacientů nebo při akutních zdravotních změnách.

Jaký je aktuální stav diagnostiky hypotyreózy u dospělých včetně těhotných žen?

Musím říct, že praktiční lékaři na možnost onemocnění štítné žlázy myslí a stanovení TSH bývá součástí preventivních prohlídek. Často k nám přicházejí také pacienti, kterým byla zjištěna pozitivita antityreoideálních protilátek v rámci imunologického vyšetření. Navíc osvěta je na dobré úrovni a sami pacienti si nejednou kladou otázku, zda za jejich problémem nemůže stát onemocnění štítné žlázy. Co se týká těhotných, v Česku se nedávno udělal velký krok vpřed. V uplynulých letech probíhal pilotní projekt screeningu gravidních žen k vyloučení tyreopatie. Nyní se zavádí plošné testovaní TSH při potvrzení gravidity a mezi endokrinologickými pracovišti se vytváří síť pracovišť, která budou schopná vyšetřit těhotné do 2 týdnů od vyslovení podezření na dysfunkci štítné žlázy.

Můžete shrnout léčebný algoritmus u pacienta s hypotyreózou? Jaké změny vstoupily v platnost s letošní novelizací doporučených postupů „Management tyreopatií v ordinaci všeobecného praktického lékaře“?

Před zahájením léčby hypotyreózy je zásadní odlišit výše zmíněnou netyreoideální či tranzientní elevaci TSH (mluvíme-li o periferní hypotyreóze) od skutečně snížené funkce štítné žlázy. Manifestní hypotyreóza je prakticky vždy indikovaná k substituční léčbě levothyroxinem. Ne vždy však musíme se zahájením substituce spěchat a ve sporných případech je na místě ověření správnosti diagnózy. Časté jsou případy, kdy pacienti se zdravou štítnou žlázou užívali levothyroxin po řadu let, než byla diagnóza zpochybněna a revidována. Někdy k takové revizi dochází až s příchodem klimakteria či později.

Základním principem léčby je substituce levothyroxinem dle klinického obrazu pacienta, jeho symptomatologie, tolerance (pocity horka, palpitace, nespavost) a dalších stesků (obtížné hubnutí, přetrvávající únava a nevýkonnost, zimomřivost a podobně). Nové doporučené postupy pro praktické lékaře byly aktualizovány tak, aby nekomplikovaní pacienti s tyreopatií mohli být sledováni a léčeni v ordinacích PL a nemuseli být dispenzarizovaní na endokrinologii, což platí zejména pro nekomplikovanou periferní hypotyreózu.

V čem se liší léčba u těhotných a jaká jsou zde úskalí?

U těhotných je důležitá včasná diagnostika, nižší cut off u hladiny TSH (za hypotyreózu se považuje již TSH < 2,5 IU/l), sledování i pacientek s normální hladinou hormonů, avšak s pozitivním titrem antityreoideálních protilátek a nutnost jejich frekventnějšího monitorování zejména v první polovině gravidity. Je tedy třeba myslet na to, že i hladina TSH lehce nad 2,5 IU/l si zaslouží monitorování a zřejmě také léčbu.

Jak je dnes vnímána role levothyroxinu?

Levothyroxin je nenahraditelný jako substituce výpadku vlastního hormonu. U preparátů je důležité myslet na to, že pro správné vstřebání ze zažívacího traktu je třeba dodržet 30 minut lačnění po užití tablety. 

Zajímavé je, že přibývá pacientů, kteří mají tendenci preferovat „přírodní preparáty“ ze sušených štítných žláz zvířat. Tyto preparáty nelze rozhodně doporučit pro jejich nekonstantní obsah levothyroxinu a nejednoznačnost vstřebávání.

Jaká jsou rizika spojená s léčbou levothyroxinem a jak je lze minimalizovat? Které faktory mohou ovlivnit individuální odpověď na léčbu?

Rizika nejsou velká, za nejnebezpečnější považuji zahájení substituce levothyroxinem v případě nekorigované kortikální nedostatečnosti, případně předávkování levothyroxinem u pacientů s nestabilní anginou pectoris či dosud neznámou ischemickou chorobou srdeční. Máme v ambulanci i mladé pacienty, u nichž se hypertyreóza primárně manifestovala jako infarkt myokardu. Individuální rozdíly mohou vznikat při vstřebávání ze zažívacího traktu, například při paréze žaludku, dle různých dietních zvyklostí či složení potravy.

Hrozí u pacientů s neléčenou hypotyreózou komplikace?

Tito pacienti neprospívají, jsou unavení, přibírají na hmotnosti, mají problémy se zažíváním, podávají suboptimální výkon (paměť, reakční rychlost, výbavnost), mohou mít otoky, lymfedém, může se u nich objevit perikardiální výpotek. V ordinaci jsme měli i pacienty, kteří po radioterapii Gravesovy-Basedowovy choroby měli tak významný pokles thyroxinémie, že přestali chodit a marně absolvovali kolečka vyšetření na neurologii, ortopedii a psychiatrii. Významná je rovněž, jak jsem již zmiňoval, léčba hypotyreózy u gravidních.

Jaký je současný konsenzus, co se týká sonografie štítné žlázy v diagnostice a sledování pacientů s hypotyreózou?

V Evropě a rozhodně i v Česku se sonografii štítné žlázy přikládá velký význam. Díky ní je možné jasně identifikovat pokročilejší chronický zánět (autoimunitní tyreoiditida), vyslovit podezření na subakutní tyreoiditidu nebo rozlišit různé typy amiodaronové tyreopatie. Některé zdroje uvádějí i vyšší výskyt uzlů, případně malignit u autoimunitní tyreoiditidy, a tak odůvodňují sonografické monitorování pacientů, kteří jsou sledovaní a léčení s hypotyreózou z této příčiny. Sonografie nám také může pomoci při rozlišení centrální a periferní hypotyreózy, u sebepoškozování nebo Münchhausenova syndromu (například užívání thiamazolu pacientem bez medicínské indikace).

Jaké další výzvy v oblasti léčby hypotyreózy přetrvávají?

V Česku je hlavní aktuální výzvou uvedení screeningu tyreopatií u gravidních žen do běžné klinické praxe.

Dále se v současné době věnuje pozornost vývoji léčiv, jež nebudou vyžadovat lačnění po podání levothyroxinu a jeho vstřebávání nebude závislé na přijaté potravě, respektive prokázání tohoto aspektu, tak aby bylo možné toto uvádět i v SPC.

Dalším důležitým aspektem je fakt, že většina endokrinologických pracovišť v Česku je z velké části vytížena péčí o nekomplikované pacienty s periferní hypotyreózou, což následně ztěžuje přístup jiných pacientů k endokrinologům. Řešením této situace však není pouze přesunutí části této péče k praktickým lékařům, ale rovněž úprava úhradových mechanismů či ohodnocení endokrinologických výkonů zdravotními pojišťovnami.

MUDr. Andrea Skálová
redakce proLékaře.cz