Stopové prvky v parenterální výživě předčasně narozených dětí

Předčasně narozené děti mají nedostatečné zásoby nutričních látek a zároveň zvýšené nároky na jejich suplementaci. Deficit živin může vést k poruchám růstu a může mít i dlouhodobé následky. U předčasně narozených dětí je někdy nutné podávat parenterální výživu dlouhodobě i po dobu několika týdnů a její nedílnou součástí musí být rovněž adekvátní suplementace stopových prvků. Jejich významem, toxicitou a doporučeným denním příjmem u této skupiny novorozenců se zabývala přehledová práce zveřejněná v roce 2015.

Zásoby stopových prvků se u plodu tvoří především ve třetím trimestru těhotenství. Proto jsou předčasně narozené děti ve zvýšené míře ohrožené jejich nedostatkem a vyžadují adekvátní suplementaci. Za esenciální stopové prvky jsou považované železo, zinek, měď, jod, mangan, molybden, selen, chrom a fluor. Pro řadu makro- i mikronutrientů jsou stanovené doporučené denní dávky (DDD, anglicky recommended dietary allowance [RDA]). Tam, kde stanovené nejsou, vycházejí klinická doporučení pro suplementaci mikronutrientů z adekvátního příjmu (adequate intake [AI]). Jde o průměrnou hodnotu, o níž se předpokládá, že by měla být vhodná pro většinu zdravé populace. V případě nedonošených dětí nebývají pro stopové prvky hodnoty AI k dispozici.

Cílem amerického výzkumu bylo shrnout současné poznatky o významu stopových prvků u předčasně narozených dětí, popsat klinické příznaky jejich deficitu i známky případné toxicity a předložit doporučení pro optimální denní příjem stopových prvků založená na aktuálních publikovaných poznatcích. Jako zdroj byly využity databáze PubMed a Cochrane. Doporučené dávky vycházejí ze stanoviska American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) publikovaného v roce 2012 a z doporučení Evropské společnosti pro dětskou gastroenterologii, hepatologii a výživu (ESPGHAN − European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition).

Měď

Měď (Cu) je součástí řady metaloenzymů, nejčastěji superoxiddismutáz (SOD), které odstraňují volné radikály, a mají tedy významnou úlohu v ochraně buněčných membrán před oxidačním poškozením. Ceruloplazmin je hlavní transportní protein mědi v plazmě a je důležitý pro uvolňování zásob železa z jater a jeho vazbu na transferin.

Předčasně narozené děti mají oproti těm narozeným v termínu nižší zásobu Cu, která se normalizuje až ve 4. měsíci po narození. Klinický deficit mědi je popisován vzácně. Může k němu dojít při průjmech, malabsorpčních syndromech (Cu se vylučuje žlučí) nebo vysoké enterální suplementaci železem a zinkem. Projevuje se jako hypochromní anémie rezistentní k podávání železa, neutropenie, pancytopenie, poruchy hojení, osteopenie a fraktury kostí.

Nadbytek Cu vede k cirhóze jater a poškození ledvin a má prooxidační účinky. Při cholestatickém ikteru může dojít ke snížení vylučování Cu. Autoři studie však upozorňují, že nedonošení novorozenci na parenterální výživě jsou i v případě cholestatického ikteru více ohroženi deficitem Cu než nadměrnou akumulací. Současná klinická doporučení pro parenterální suplementaci Cu udávají 20 (ESPGHAN) až 29 µg/kg/den (ASPEN), ale v případě nedonošených novorozenců by mělo být podáváno aspoň 63 µg/kg/den, aby se dosáhlo úrovně nitroděložního přísunu ve 3. trimestru.

Selen

Selen (Se) je součástí selenoenzymů, které se podílejí na antioxidační ochraně organismu. Extrémně nezralí novorozenci jsou přitom ohroženi řadou komplikací, v jejichž patogenezi hraje oxidační stres významnou roli (bronchopulmonální dysplazie, retinopatie nedonošených, peri-/intraventrikulární krvácení, nekrotizující enterokolitida). Selen má významnou roli i v obraně proti infekcím (sepsi), v syntéze tyreoidálních hormonů (je součástí enzymu jodtyronindejodázy) a je důležitý pro růst a vývoj.

Deficit Se je spojován s poruchami myokardu, kosterních svalů, makrocytózou erytrocytů, retardací růstu, alopecií a postižením nehtového lůžka. Vysoké dávky Se mohou působit prooxidačně. Suplementaci bývá doporučováno zahájit až při parenterální výživě, která trvá 4 týdny. Doporučená dávka Se pro i. v. suplementaci nedonošených novorozenců je 2 µg/kg/den. Současné poznatky však ukazují, že pro dosažení stejných koncentrací Se jako u kojených dětí by bylo vhodnější podávat dávku 3 µg/kg/den.

Zinek

Zinek (Zn) je kofaktorem více než 300 metaloenzymů. Je nezbytný pro růst a diferenciaci buněk, metabolismus proteinů, sacharidů a lipidů, pro imunitní a hormonální funkce, funkci transkripčních faktorů a vývoj gastrointestinálního traktu. Vylučuje se do trávicího traktu. Při píštělích, průjmu, u malabsorpce apod. může docházet k deficitu Zn. Parenterálně podaný Zn se vylučuje převážně močí. V plazmě se 2/3 Zn vážou na albumin a na jeho hladinu má vliv přítomnost zánětu.

Deficit zinku může být subklinický, charakteristické známky se vyvinou po 3 měsících: úbytek na váze, neprospívání, periorální dermatitida, glositida a zvýšená citlivost k infekcím. Nadměrný příjem zinku interferuje v trávicím traktu se vstřebáváním Cu a Fe, vyvolává nauzeu, zvracení, křeče a průjem. Extrémně nezralí novorozenci mají vyšší riziko deficitu Zn. Doporučené parenterální dávky Zn jsou pro tuto skupinu novorozenců dle ASPEN a ESPGHAN 450−500 µg/kg/den.

Mangan

Mangan (Mn) je kofaktorem několika enzymových systémů včetně mangan-dependentní superoxiddismutázy a pyruvátkarboxylázy. Nachází se ve všech tkáních, ale nejvyšší koncentrace jsou v játrech a mozku. Nejsou hlášené případy jeho deficitu, nicméně v poslední době se zvýšily obavy z jeho toxických účinků u novorozenců.

Nadměrný přísun Mn v parenterální výživě vede k mozkovým a jaterním komplikacím. Mn přestupuje přes hematoencefalickou bariéru, uvolňuje katecholaminy ze zásob a navozuje tak v centrálním nervovém systému jejich depleci. Přílišný příjem Mn je také spojen s jaterní cholestázou, insomnií, bolestmi hlavy, úzkostí, rychlými pohyby rukou a poruchou koordinace pohybů, která připomíná Parkinsonovu chorobu.

Předčasně narození novorozenci, kterým byl Mn v rámci parenterální výživy podávaný v množství 0,08 µg/kg/den, měli jeho bilanci vyrovnanou. Doporučená dávka pro Mn byla 1 µg/kg/den. Roztoky pro parenterální výživu však bývají Mn kontaminovány a vzhledem k jeho možné toxicitě se ozývají hlasy, že jeho další suplementace tedy není u parenterální výživy pediatrických pacientů nutná.

Chrom

Chrom (Cr) je důležitý pro metabolismus proteinů, cukrů i tuků. Potencuje účinky inzulinu. Prolongovaná expozice vysokým koncentracím Cr u pacientů na parenterální výživě může být riziková především pro předčasně narozené děti s nízkou glomerulární filtrací. ESPGHAN jeho suplementaci při parenterální výživě nedonošených dětí nedoporučuje. Dle ASPEN se doporučené dávky pohybují mezi 0,05 a 0,3 µg/kg/den s tím, že by se Cr měl začít suplementovat, až když doba podávání parenterální výživy přesáhne 4 týdny. Mezi klinické příznaky deficitu patří ztráta tělesné hmotnosti, vysoká hladina volných mastných kyselin v plazmě a glukózová intolerance u pacientů, u kterých se vyvinula inzulin-rezistentní hyperglykemie.

Molybden

Molybden (Mo) je potřebný pro 3 enzymové systémy: xantindehydrogenázu/oxidázu, aldehydoxidázu a sulfitoxidázu. Případy předávkování nejsou u lidí hlášené, jeho deficit byl popsán u pacientů na dlouhodobé parenterální výživě bez suplementace Mo. Nedostatek Mo se projevuje kardiálními a neurologickými příznaky včetně tachykardie a kómatu. Doporučená dávka pro parenterální výživu předčasně narozených novorozenců a novorozenců s nízkou porodní hmotností je 1 µg/kg/den.

Jod

Jod (I) je hlavní součástí tyreoidálních hormonů trijodtyroninu (T3) a tyroxinu (T4), které regulují klíčové biochemické reakce v energetickém metabolismu a v metabolismu proteinů a jsou důležité pro růst a vývoj. Doporučená dávka při dlouhodobém podávání parenterální výživy předčasně narozeným novorozencům je 1 µg/kg/den. Toto doporučení bere v úvahu i potenciálně významnou absorpci jodu pokožkou při aplikaci jodových antiseptik. Protože se však v současnosti u dětí již příliš nepoužívají, měly by být doporučené dávky jodu dle autorů studie zvýšeny.

Závěr

Nedostatečná výživa v prvních týdnech života může mít zvláště u nedonošených novorozenců za následek poruchy růstu a negativně ovlivnit i vývoj nervového systému. V případě podávání parenterální výživy je nutné, aby obsahovala také adekvátní množství stopových prvků. Autoři studie vytyčili několik zásadních bodů, kterým by se měl věnovat další výzkum. Je potřeba stanovit dávku chromu, jež by měla být při parenterální výživě těchto dětí podávána, věnovat pozornost kontaminaci parenterální výživy stopovými prvky, zejména manganem, zjistit možnosti přidávání železa do přípravků parenterální výživy a posoudit, zda je nutné u předčasně narozených dětí doplňovat fluoridy, pro něž nejsou k dispozici žádné doporučené dávky.

(blu)

Zdroj: Finch C. W. Review of trace mineral requirements for preterm infants: what are the current recommendations for clinical practice? Nutr Clin Pract 2015 Feb; 30 (1): 44−58; doi: 10.1177/0884533614563353.