Nutriční terapie u pacientů v kritickém stavu na JIP – aktuální doporučení

Úvod do problematiky

Klinické zlepšení bývá pozorováno většinou po 3–7 dnech pobytu na JIP. Bylo prokázáno, že po traumatu či infekci dochází krátkodobě ke snížení srdečního výdeje a tělesné teploty (první fáze). Druhá fáze je potom charakterizována hyperkatabolismem. Její časné období trvá 48 hodin, pozdní následujících 5–7 dní. Pokud se pacient během druhé fáze nezotaví, dochází k přechodu do kritické fáze (syndromu perzistujícího zánětu a katabolismu – PICS), která může trvat i týdny. Dochází ke zvýšení energetického výdeje, inzulinové rezistenci, hyperglykémii a proteolýze. Ta může dosáhnout 12–16 g dusíku/den během několika dní, zvýšit se přitom může až na 30 g/den. Ztráta svalové hmoty, křehkost pacienta a sarkopenie jsou neodmyslitelně spojeny se sníženou kvalitou života po dobu následujících 6–12 měsíců. Zvýšené je i riziko orgánového selhání či úmrtí.

Nejen podvýživa, ale také overfeeding pacienta prodlužuje hospitalizaci, zvyšuje riziko umělé plicní ventilace, infekce, míru morbidity i mortality. Nutná je proto adekvátní nutriční podpora a rehabilitace nejen na JIP, ale i na standardním oddělení.

Aktuální doporučení

Měření klidového energetického výdeje (REE) je upřednostňováno metodou nepřímé kalorimetrie. Odvodit jej lze i z VCO₂ na ventilátoru dle následujícího vzorce:

• REE = 8,2 × VCO₂ 

Optimální denní kalorický příjem by potom měl odpovídat 70–100 % REE. V retrospektivní observační studii byla u pacientů s kalorickým příjmem > 100 % REE pozorována překvapivě vyšší mortalita pro overfeeding.

Enterální výživu se doporučuje zahájit brzy po přijetí pacienta na JIP. Kalorického cíle by mělo být dosaženo ideálně do 3 dnů. Pokud enterální výživa není dostačující, lze mezi 3. a 7. dnem pobytu na JIP zahájit výživu parenterální. Doporučený příjem bílkovin činí 1,3 g/kg/den. Observační (nikoliv prospektivní randomizované kontrolované) studie poukazují na snížení mortality pacientů s vyšším příjmem bílkovin. Ten by však měl také záviset na celkovém stavu. Například u pacientů se sarkopenií může zvýšený příjem bílkovin zlepšit prognózu, naopak u nemocných v septickém stavu tento trend pozorován nebyl.

Během pobytu pacienta na JIP je na místě monitorovat (nejen) koncentraci kalia, fosfátů a magnézia v krvi. V případě iontové dysbalance je nutná její úprava a snížení energetického příjmu následující den o 50 %.

U nemocných v kritickém stavu byl prokázán pozitivní vliv rehabilitace nejen na zkrácení doby umělé plicní ventilace. Namístě je přitom zvážit cvičení i v ranních hodinách. Časné zahájení rehabilitace (v prvním týdnu po přijetí na JIP) navíc u pacientů v septickém šoku přispívá k zachování průřezu svalových vláken. Fyzická aktivita (např. jízda na cykloergometru) následně urychluje zotavování a zlepšuje i kvalitu života.

Po extubaci pacienta je vždy nutné zhodnotit perorální příjem. V případě dysfagie (která hrozí ve 3–60 % případů) je potom nutné pacienta převést na enterální (nazogastrickou sondu), případně parenterální výživu. Snížení energetického příjmu totiž zvyšuje riziko pneumonie, reintubace i úmrtí.

Závěr

Kriticky nemocní pacienti na JIP jsou ohroženi nejen podvýživou, ale též overfeedingem. Pro snížení morbidity a mortality je vyžadována adekvátní nutriční terapie a rehabilitace, a to nejen během pobytu pacienta na JIP, ale i po jeho přeložení na standardní oddělení a případné dimisi ze zdravotnického zařízení.

(mafi)

Zdroj: Singer P. Preserving the quality of life: nutrition in the ICU. Crit Care 2019; 23 (1): 139, doi: 10.1186/s13054-019-2415-8.