Nutriční terapie u pacientů v kritickém stavu na JIP – aktuální doporučení
Kriticky nemocní pacienti hospitalizovaní na jednotce intenzivní péče (JIP) vyžadují nutriční podporu k udržení adekvátního energetického příjmu. Jen tak lze zabránit zhoršení jejich klinického stavu. V následujícím textu proto shrnujeme současná doporučení týkající se nutriční terapie v rámci péče na JIP.
Úvod do problematiky
Klinické zlepšení bývá pozorováno většinou po 3–7 dnech pobytu na JIP. Bylo prokázáno, že po traumatu či infekci dochází krátkodobě ke snížení srdečního výdeje a tělesné teploty (první fáze). Druhá fáze je potom charakterizována hyperkatabolismem. Její časné období trvá 48 hodin, pozdní následujících 5–7 dní. Pokud se pacient během druhé fáze nezotaví, dochází k přechodu do kritické fáze (syndromu perzistujícího zánětu a katabolismu – PICS), která může trvat i týdny. Dochází ke zvýšení energetického výdeje, inzulinové rezistenci, hyperglykémii a proteolýze. Ta může dosáhnout 12–16 g dusíku/den během několika dní, zvýšit se přitom může až na 30 g/den. Ztráta svalové hmoty, křehkost pacienta a sarkopenie jsou neodmyslitelně spojeny se sníženou kvalitou života po dobu následujících 6–12 měsíců. Zvýšené je i riziko orgánového selhání či úmrtí.
Nejen podvýživa, ale také overfeeding pacienta prodlužuje hospitalizaci, zvyšuje riziko umělé plicní ventilace, infekce, míru morbidity i mortality. Nutná je proto adekvátní nutriční podpora a rehabilitace nejen na JIP, ale i na standardním oddělení.
Aktuální doporučení
Měření klidového energetického výdeje (REE) je upřednostňováno metodou nepřímé kalorimetrie. Odvodit jej lze i z VCO2 na ventilátoru dle následujícího vzorce:
- REE = 8,2 × VCO2
Optimální denní kalorický příjem by potom měl odpovídat 70–100 % REE. V retrospektivní observační studii byla u pacientů s kalorickým příjmem > 100 % REE pozorována překvapivě vyšší mortalita pro overfeeding.
Enterální výživu se doporučuje zahájit brzy po přijetí pacienta na JIP. Kalorického cíle by mělo být dosaženo ideálně do 3 dnů. Pokud enterální výživa není dostačující, lze mezi 3. a 7. dnem pobytu na JIP zahájit výživu parenterální. Doporučený příjem bílkovin činí 1,3 g/kg/den. Observační (nikoliv prospektivní randomizované kontrolované) studie poukazují na snížení mortality pacientů s vyšším příjmem bílkovin. Ten by však měl také záviset na celkovém stavu. Například u pacientů se sarkopenií může zvýšený příjem bílkovin zlepšit prognózu, naopak u nemocných v septickém stavu tento trend pozorován nebyl.
Během pobytu pacienta na JIP je na místě monitorovat (nejen) koncentraci kalia, fosfátů a magnézia v krvi. V případě iontové dysbalance je nutná její úprava a snížení energetického příjmu následující den o 50 %.
U nemocných v kritickém stavu byl prokázán pozitivní vliv rehabilitace nejen na zkrácení doby umělé plicní ventilace. Namístě je přitom zvážit cvičení i v ranních hodinách. Časné zahájení rehabilitace (v prvním týdnu po přijetí na JIP) navíc u pacientů v septickém šoku přispívá k zachování průřezu svalových vláken. Fyzická aktivita (např. jízda na cykloergometru) následně urychluje zotavování a zlepšuje i kvalitu života.
Po extubaci pacienta je vždy nutné zhodnotit perorální příjem. V případě dysfagie (která hrozí ve 3–60 % případů) je potom nutné pacienta převést na enterální (nazogastrickou sondu), případně parenterální výživu. Snížení energetického příjmu totiž zvyšuje riziko pneumonie, reintubace i úmrtí.
Závěr
Kriticky nemocní pacienti na JIP jsou ohroženi nejen podvýživou, ale též overfeedingem. Pro snížení morbidity a mortality je vyžadována adekvátní nutriční terapie a rehabilitace, a to nejen během pobytu pacienta na JIP, ale i po jeho přeložení na standardní oddělení a případné dimisi ze zdravotnického zařízení.
(mafi)
Zdroj: Singer P. Preserving the quality of life: nutrition in the ICU. Crit Care 2019; 23 (1): 139, doi: 10.1186/s13054-019-2415-8.
Líbil se Vám článek? Rádi byste se k němu vyjádřili? Napište nám − Vaše názory a postřehy nás zajímají. Zveřejňovat je nebudeme, ale rádi Vám na ně odpovíme.
