Pozitiva a kontroverze enterální a parenterální výživy v onkologii

Úvod

V současnosti se do popředí v klinické praxi dostává přesvědčení, že EN a PN nemají být v rámci péče o onkologického pacienta vnímány jako protichůdné přístupy. Aktuálně totiž nejsou k dispozici doporučení opírající se o principy medicíny založené na důkazech, která by umožnila vybrat optimální metodu umělé výživy u onkologicky nemocných, neboť vliv EN a PN na nutriční status těchto pacientů je zcela srovnatelný. Oba přístupy však mají svá pro a proti, jež je třeba u konkrétního nemocného zvážit.

Parenterální výživa

Evropské i americké guidelines doporučují zahájit EN, pokud je běžná strava zhodnocena jako nedostačující. PN by pak měla být indikována, pokud není EN vhodná nebo dostatečně účinná. U obou typů umělé výživy je možné za určitých okolností přistoupit k domácímu podávání. Bezpečnost domácí PN výrazně zvýšilo používání vícekomorových, tzv. all-in-one vaků.

Komplikace PN je možné rozdělit do čtyř kategorií: metabolické, infekční, mechanické a psychologické. Metabolické komplikace, jako poruchy elektrolytové rovnováhy nebo hyperglykémie, jsou obecně vzácné. Poruchy jaterních funkcí nebo metabolické kostní choroby související s dlouhodobým podáváním PN nejsou u onkologicky nemocných pozorovány. Vzácný je také realimentační syndrom.

Nejobávanější komplikací je vstup infekce do organismu prostřednictvím žilního portu. Souvisí s katétrem jako takovým, podobně jako mechanické komplikace (dislokace, okluze, trombotizace), a je do jisté míry preventabilní. Zavedení centrálního žilního vstupu na delší dobu je v onkologii již běžným postupem při podávání chemoterapie. Riziko infekce je minimalizováno, pokud jsou dodržovány správné postupy zavádění a ošetřování (antiseptická opatření, školení personálu a edukace pacientů) a pokud je pacient pravidelně monitorován, v domácím prostředí např. specializovanou sestrou.

V nutriční podpoře onkologicky nemocných se rovněž uplatňuje kombinace perorálně podávané stravy a doplňkové parenterální výživy (SPN). Ta většinou doplňuje aminokyseliny a kalorický příjem na hodnoty, které zabraňují ztrátám hmotnosti a katabolismu proteinů. Obvykle se SPN podává 3−6× týdně a bylo popsáno, že tento přístup zvyšuje kvalitu života pacientů.

Enterální výživa

EN je dle guidelines preferovanou metodou u pacientů s funkčním zažívacím traktem, kteří však konzumací běžné stravy nejsou schopni dosáhnout cílových nutričních hodnot. EN může být podávána nazogastrickou sondou (NGT) nebo perkutánní gastrostomií (PEG). V onkologii je volena především u pacientů s intenzivní postradiační mukozitidou nebo tam, kde tumor způsobuje obstrukci hltanu či jícnu. Typickou diagnózou jsou nádory hlavy a krku.

Komplikaci EN mohou být gastrointestinální obtíže, mechanické závady a metabolické poruchy. Nauzea, předčasně nastupující sytost a zvracení jsou popisovány u 20 % pacientů s EN. Příčinou je nejčastěji opožděné vyprazdňování žaludku. Řešením může být změna teploty nutriční směsi, snížení rychlosti přívodu nebo podání prokinetik. Pacienti s EN také často trpí průjmem (až v 63 %). Nejobávanější komplikací je aspirace EN, která může být život ohrožující, ať už v důsledku obstrukce dýchacích cest, nebo vznikem aspirační pneumonie. U PEG je rovněž zvýšené riziko vstupu infekce a onkologické onemocnění je v tomto případě rizikovým faktorem.

Z mechanických komplikací se mohou vyskytovat problémy při zavádění a dále ucpávání katétru. U PEG vzniká častěji dysfagie. Metabolické poruchy jsou potom totožné jako u PN.

Závěry pro onkologickou praxi

Řada negativních názorů a hypotéz, které se objevily v počátcích umělé výživy nebo vyvstaly z nevhodného designu klinických studií, již byla vyvrácena nebo není v onkologii relevantní. Nejdiskutovanější je jistě problematika hyperalimentace (overfeeding) a s ní související zvýšení morbidity a mortality. V roce 2014 byla publikována studie zahrnující 2400 kriticky nemocných, která se zaměřila na srovnání EN a PN. Studie nenalezla žádné signifikantní rozdíly mezi PN a EN v průměrném počtu léčených infekčních komplikací, kalorickém příjmu a 30denní mortalitě.

Studie specifické pro onkologickou populaci přinášejí informaci o tom, že krátkodobé podávání PN je účinnější než EN ve smyslu zvýšení tělesné hmotnosti, zlepšení dusíkové bilance a plazmatické koncentrace aminokyselin. Bylo také potvrzeno, že PN zvyšuje kvalitu života nemocných s pokročilými nádory a je rovněž účinnější a lépe tolerovaná než EN, pokud je krátkodobě nasazena pro gastrointestinální toxicitu onkologické léčby.

Umělá výživa a podpůrná nutriční terapie jsou nezbytnou součástí onkologické péče. Horší stav výživy je spojen se zřetelně horší prognózou u pacientů. Vzhledem k tomu, že současný stav poznání neumožňuje jednoznačně identifikovat obecně nejvhodnější formu umělé výživy pro onkologicky nemocné, je vždy třeba činit rozhodnutí u každého pacienta „na míru“. To by měl provádět zdravotník se specializací v oblasti umělé výživy, a to dle symptomatologie, indexu zdatnosti, očekávané délky života a rovněž pacientových preferencí. V této souvislosti je zajímavé zjištění, že mají-li onkologicky nemocní možnost volby mezi EN a PN, 91 % z nich volí PN.

(jam)

Zdroj: Cotogni P. Enteral versus parenteral nutrition in cancer patients: evidences and controversies. Ann Palliat Med 2016; 5 (1): 42−49.