Parenterální výživa u kriticky nemocných pacientů s COVID-19 − význam lipidů a proteinů

Parenterální výživa u nemocných

Parenterální výživa (PV) je klíčovým nástrojem nejen pro zajištění nutričních potřeb těžce nemocných pacientů, ale také snižuje výskyt infekčních komplikací nebo rychlost úbytku svalové hmoty. Předmětem odborného zájmu je jak stanovení optimálního dávkování parenterální výživy, tak poměr jednotlivých složek a jejich vlastnosti a vliv na organismus. Konsenzuální guidelines a doporučené postupy vydávají například Evropská společnost pro parenterální a enterální výživu (ESPEN) a Americká společnost pro parenterální a enterální výživu (ASPEN).

Aktuální problematika parenterální výživy u covidových pacientů

Dle doporučení ESPEN by podávání PV mělo být zváženo u pacientů, u nichž se enterální výživou nedaří dosáhnout cílových hodnot energetického příjmu či příjmu proteinů. Preferována je enterální výživa, a to i u intubovaných pacientů. Zahájení PV by mělo být vždy zváženo individuálně dle stavu každého pacienta.

Podle ESPEN se energetické potřeby starších polymorbidních pacientů obecně pohybují okolo 27 kcal/kg tělesné hmotnosti denně, podle ASPEN se jedná o 15−20 kcal/kg tělesné hmotnosti. U pacientů s onemocněním COVID-19, kteří trpí obezitou, může být stanovení potřeby energie a proteinů náročné, ASPEN doporučuje cílovou hodnotu energetického příjmu 11−14 kcal/kg aktuální tělesné hmotnosti u pacientů s BMI v rozsahu 30−50. Tato odborná společnost dále doporučuje 1,2−2 g proteinu/kg tělesné hmotnosti, u obézních pacientů pak 2−2,5 g/kg ideální tělesné hmotnosti. Obě společnosti upozorňují na riziko nadměrné či nedostatečné výživy (over-/underfeeding).

Lipidová složka PV

Rozdíly mezi parenterální výživou na bázi olivového a sójového oleje byly předmětem prospektivní randomizované multicentrické studie, která se zabývala jejich účinností a bezpečností u chirurgických pacientů starších 18 let.

Metodika a průběh studie

Do citované studie bylo zapojeno 458 pacientů z 18 zdravotnických zařízení, u nichž se doba podávání PV pohybovala mezi 5 a 14 dny. Parenterální výživa s obsahem olivového či sójového oleje jim měla zajistit denní energetický příjem přibližně 25 kcal/kg tělesné hmotnosti a dále 0,9 g aminokyselin/kg a 0,8 g lipidů/kg. Ke sledovaným parametrům patřil stav katabolismu/anabolismu, zánětlivé parametry, hematologické markery a bezpečnostní profil. Primárním cílem studie bylo posoudit hladinu prealbuminu coby markeru metabolismu proteinů 5. den užívání PV.

Výsledná zjištění

S ohledem na tento ukazatel nebyla parenterální výživa na bázi olivového oleje hodnocena jako horší než parenterální výživa se sójovým olejem. Bylo pozorováno zlepšení anabolického stavu u pacientů využívajících PV s olivovým olejem, odpovídající vyšší hladině prealbuminu a albuminu 5. den podávání PV a vyšší hodnotě IGF-1 zjištěné 14. den parenterální výživy. Výrazně nižší počet pacientů se známkami infekce byl pozorován ve skupině s PV na bázi olivového oleje (3,6 %) než u skupiny s PV na bázi sójového oleje (10,4 %). Bezpečnost a snášenlivost obou typů PV byla hodnocena jako obdobná.

Celkové výsledky studie naznačují, že PV na bázi olivového oleje zlepšuje stav výživy, snižuje ve srovnání s PV se sójovým olejem riziko infekčních komplikací a vykazuje dobrou snášenlivost.

Závěr

Ze studií srovnávajících parenterální a enterální výživu vyplývá, že enterální výživa by měla být první volbou. Pokud není možné ji aplikovat nebo ji pacient špatně toleruje, parenterální výživa je vhodnou, účinnou a bezpečnou alternativou, která nemá vliv na celkovou dobu hospitalizace ani na mortalitu kriticky nemocných pacientů v porovnání s enterální výživou.

Studie prokazují, že protein je nejdůležitějším makronutrientem pro udržení adekvátní tělesné hmotnosti u vážně nemocných. Ztráta aktivní tělesné hmoty a nadměrné množství tekutin přináší negativní klinické výsledky, proto je koncentrovaná forma PV vhodným řešením zabraňujícím nežádoucímu přetížení pacientů tekutinami. Je možné využít parenterální výživu s vysokým obsahem bílkovin a lipidovou emulzí na bázi olivového oleje. 

Obsah proteinů v infuzních emulzích se liší podle stupně zatížení pacientů, pro které jsou určeny. Nejvyšší obsah proteinů a zároveň nejnižší hladinu glukózy, jež jsou v parenterální výživě v Česku k dispozici, nabízí standardizovaný tříkomorový systém se 76 gramy aminokyselin na litr roztoku. 

(pak)

Zdroje:
1. Jia Z. Y., Yang J., Xia Y. et al.; OliClinomel N4 Study Group. Safety and efficacy of an olive oil-based triple-chamber bag for parenteral nutrition: a prospective, randomized, multi-center clinical trial in China. Nutr J 2015; 14: 119, doi: 10.1186/s12937-015-0100-6.
2. Barazzoni R., Bischoff S. C., Breda J., et al. ESPEN expert statements and practical guidance for nutritional management of individuals with SARS-CoV-2 infection. Clin Nutr 2020; 39 (6): 1631−1638. doi: 10.1016/j.clnu.2020.03.022.
3. Martindale R., Patel J. J., Taylor B., et al. Nutrition therapy in critically ill patients with coronavirus disease 2019. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2020; 44 (7): 1174−1184. doi: 10.1002/jpen.1930.
4. SPC Olimel N12. Dostupné na: https://baxter-vpois.cz/spc/olimel_n12_spc.pdf.
5. McClave S. A., Taylor B. E., Martindale R. G. et al. Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient. J Parenter Enteral Nutr 2016; 40 (2): 159−211, doi: 10.1177/0148607115621863.
6. Singer P., Berger M. M., Van den Berghe G. et al. ESPEN guidelines on parenteral nutrition: intensive care. Clin Nutr 2009; 28 (4): 387−400, doi: 10.1016/j.clnu.2009.04.024.