Správné dávkování proteinů u kriticky nemocných pacientů má příznivý vliv z hlediska redukce mortality a morbidity

Zabezpečení adekvátního nutričního příjmu je klíčovým momentem intenzivní péče u kriticky nemocných pacientů. Hlavním cílem optimální nutrice je zachovat čistou tělesnou hmotnost, modulovat imunitní funkce ve snaze předejít poškození buněk oxidačním stresem a zabránit metabolickým komplikacím na základě stresové reakce.

Doporučení kdy zahájit parenterální výživu

Mezi základní principy nutriční terapie u stabilních pacientů na JIP jsou zahrnovány včasná iniciace enterální nutrice (EN), správná dodávka makro- a mikronutrientů a pečlivá kontrola glykémie. 

V případě hemodynamické nestability u pacientů, kteří vyžadují významnou podporu oběhu pomocí katecholamínů, volumexpanze nebo podáním krevních derivátů, by měla být nutriční podpora prováděna parenterální cestou a podání EN by mělo být pozdrženo. V případě normalizace krevního tlaku může být EN obnovena za pečlivého monitorování známek gastroenterální intolerance (např. abdominální distenze, navýšení gastrických reziduí, zmenšení množství stolice, obleněná peristaltika, nárůst metabolické acidózy a deficitu bazí). U pacientů s poruchou motility gastrointestinálního traktu hrozí v 1 % případů subklinická ischémie a reperfuzní poškození střevní sliznice. Ischémie střevní sliznice bývá pozorována u chirurgických pacientů krmených jejunostomickými katétry.

Zahájení včasné parenterální výživy je v níže citovaných guidelines (1) doporučováno rovněž v případech protein-kalorické malnutrice, která je definována jako ztráta tělesné hmotnosti o > 10–15 % nebo jako aktuální tělesná hmotnost < 90 % ideální tělesné hmotnosti. Četné metaanalýzy u těchto pacientů potvrdily výhodu PN oproti EN se souběžným snížením množství komplikací (mortalita, infekce).

Proteinové markery o nutričním stavu pacienta na JIP nevypovídají 

U kriticky nemocných představují tradiční proteinové markery (albumin, prealbumin, transferin, protein vázající retinol) spíše odpověď reaktantů akutní fáze (zvýšená cévní permeabilita, zvýšená syntéza jaterních proteinů), a nereprezentují tudíž aktuální nutriční status pacienta na JIP. Pro určení nutričního statutu či adekvátnosti nutriční terapie není spolehlivá ani antropometrie. V těchto případech (zejména u obézních pacientů) má zásadní roli v určení optimálního energetického příjmu nepřímá kalorimetrie. K výpočtu bazálního metabolismu slouží i méně spolehlivé tzv. prediktivní rovnice (např. Harrisova-Benedictova).

V katabolickém stavu je hlavním makronutrientem protein

V případě parenterální výživy má být provedeno zhodnocení adekvátní dávky proteinů. Bílkoviny u kriticky nemocných představují důležitý makronutrient pro hojení ran a podporu imunitních funkcí.

V podmínkách intenzivní péče může být potřeba bílkoviny určena s omezeními pomocí dusíkové bilance zjednodušenými výpočty (1,2–2,0 g/kg/den) nebo určením poměru nebílkovinné energie a bílkovinného dusíku (70 : 1 až 100 : 1).

Je známo, že u kriticky nemocných dospělých pacientů dochází během prvních dnů na JIP k velkému úbytku svalové hmoty (až 1,0 kg/den) (2). U pacientů v katabolickém stavu se stává rozhodujícím makronutrientem protein, příjem energie je sekundárním parametrem. Nezbytná je správná balance mezi dodávkou proteinů a tekutin, neboť nadbytek tekutin zvyšuje pooperační morbiditu pacientů. Ze současných vědeckých studií vyplývá, že vyšší dávky proteinu u pacientů v intenzivní péči byly spojeny s kratší dobou umělé plicní ventilace a nižší mortalitou. Weijs et al. (3) zjistili, že u kriticky nemocných pacientů, kteří neměli sepsi a u nichž příjem energie nepřevyšoval výdej (overfeeding), se počáteční podávání výživy, jejíž energetická hodnota byla o 10–20 % nižší oproti doporučované, během prvních 4 dnů pojilo s nižší mortalitou.

Množství podávaných bílkovin by mělo zohledňovat BMI

U pacientů s BMI < 30 kg/m² by dávka proteinů měla být v rozmezí 1,2–2,0 g/kg aktuální tělesné hmotnosti denně, u pacientů s popáleninami nebo mnohočetnými traumaty i vyšší (1).

U kriticky nemocných pacientů s obezitou (BMI > 30 kg/m²) je doporučován tzv. permisivní underfeeding. Cílem by mělo být nepřekročit 60–70 % doporučené dávky energie nebo zachovat příjem energie v rozmezí 11–14 kcal/kg aktuální hmotnosti. Příjem proteinů by u těchto pacientů měl být 2 g/kg ideální tělesné hmotnosti denně.

Těžká obezita negativně ovlivňuje pacienta na JIP a zvyšuje riziko četných komorbidit (inzulinové rezistence, sepse, infekce, hluboké žilní trombózy, multiorgánového selhání aj). Dosažení částečné redukce hmotnosti může navýšit inzulinovou senzitivitu, zlepšit ošetřovatelskou péči a snížit komplikace. Snížením energetického příjmu na 60–70 % je dále umožněn pozvolný úbytek hmotnosti a při zachování správného příjmu proteinů zůstává neutrální dusíková bilance a je zlepšeno hojení ran.

Z retrospektivní studie, kterou publikovali Choban a Dickerson (4), vyplynulo, že u pacientů s BMI ≥ 40 kg/m² dávka proteinů 2 g/kg ideální tělesné hmotnosti k udržení neutrální dusíkové bilance nestačila. V souladu s doporučeními ASPEN by u obézních pacientů s BMI ≥ 40 měla být denní dávka proteinů ≥ 2,5 g/kg ideální tělesné hmotnosti denně.

Nízkoenergetická a vysokoproteinová výživa v tříkomorových vacích

Výše uvedené požadavky parenterální výživy splňují standardizované infuzní tříkomorové vaky (např. Olimel N12, Baxter) kombinující vysoký obsah proteinu s nízkou koncentrací glukózy, což má za následek velmi nízký poměr energie k množství proteinu. Současně je přítomná lipidová emulze na bázi olivového oleje, která je spojená s menším počtem infekcí a podporuje zachování imunitních funkcí pacienta (5).

(amo)

Zdroje:
1. McClave S. A. et al.; Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). JPEN J Parenter Enteral Nutr 2016; 40 (2): 159–211, doi: 10.1177/0148607115621863.
2. Monk DN, Plank LD, Franch-Arcas G et al. Sequential changes in the metabolic response in critically injured patients during the first 25 days after blunt trauma. Ann Surg 1996; 223 (4): 395–405, doi:10.1097/00000658-199604000-00008.
3. Weijs P. J., Looijaard W. G., Beishuizen A. et al. Early high protein intake is associated with low mortality and energy overfeeding with high mortality in non-septic mechanically ventilated critically ill patients. Crit Care 2014; 18 (6): 701, doi: 10.1186/s13054-014-0701-z.
4. Choban PS, Dickerson RN. Morbid obesity and nutrition support: is bigger different? Nutr Clin Pract 2005; 20: 480–487, doi: 10.1177/0115426505020004480.
5. SPC Olimel N12. Dostupné na: www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?code=0227400&tab=texts