Prof. Petra Tesařová: Pacientky s malým nádorem prsu dnes dokážeme vyléčit až ve 100 % případů

Prognóza nemocných s časným i metastatickým karcinomem prsu se stále zlepšuje. Jaké hlavní pokroky a faktory za úspěchem léčby v posledních letech stojí?

Díky dobře fungujícímu screeningovému programu u karcinomu prsu a novým, účinnějším možnostem v předoperační i zajišťovací léčbě přežívá své onemocnění stále více pacientek. Vzhledem ke zvyšující se incidenci to ale znamená, že velice rychle stoupá také prevalence − počet žijících osob s karcinomem prsu v anamnéze, v procesu terapie nádoru nebo právě diagnostikovaných se v roce 2022 blížil 100 tisícům. Část z nich je už jen sledovaná, ale část je stále v procesu terapie. Prodlužuje se totiž i život nemocných s generalizovaným nádorem, a to velmi podstatně. V současné době máme k dispozici léky, jež v některých případech zdvojnásobují dobu přežití zatím nevyléčitelných nemocných oproti předchozí standardní léčbě. Inovativní terapie je ale obvykle velmi nákladná. 

Vedle časné diagnostiky a dostupnosti terapeutických modalit záleží také na odpovědi nemocných na léčbu. To je spojeno mimo jiné s biologickými vlastnostmi zhoubného nádoru. Kolik je dnes již známo prognostických a prediktivních markerů léčebné odpovědi?

Onkologickou terapii indikujeme především podle rozsahu a typu zhoubného nádoru. Karcinom prsu není jednotné onemocnění, má různé subtypy, jež odpovídají na různé léčebné modality. U hormonálně závislého nádoru můžeme používat hormonální léčbu, u nádoru s pozitivitou HER2 široké spektrum anti-HER2 terapie a u triple negativního nádoru vedle chemoterapie také léky zacílené na imunitu hostitele nebo případnou genetickou poruchu, kterou nesou i nádorové buňky. Stále více se ale rozvíjí hledání léčebných cílů v genetickém materiálu nádorové buňky. Molekulárně biologické vyšetření je schopné takové cíle odhalit a případně nasměrovat terapii tímto směrem.

Indikujete všechny nově diagnostikované pacientky ke genetickému vyšetření? Které testy se v praxi provádějí, co a s jakou spolehlivostí dokáží predikovat?

Genetické vyšetření v souvislosti s diagnózou karcinomu prsu je velmi důležité z hlediska prevence i léčby nádoru. Ke genetickému vyšetření indikujeme nemocné podle jednoznačných kritérií určených doporučeními České onkologické společnosti ČLS JEP. Nevyšetřujeme všechny pacientky, ale například ty, které mají rodinnou zátěž karcinomem prsu či vaječníků nebo triple negativní karcinom. Napříč celou republikou jsou vyšetřeny v rámci panelu genů Czecanca, který může zachytit velmi široké spektrum genetických poruch, a to nejen v souvislosti s karcinomem prsu. Zdravé ženy se závažnými mutacemi, jakými jsou třeba BRCA1/2, PALB2 a CHEK2, jsou dispenzarizovány ve speciálních ambulancích s programem kontrolních vyšetření a nabídkou preventivních chirurgických zákroků. Pokud se tyto mutace objeví u nemocných, můžeme tomu přizpůsobit léčbu − jak rozšířením chirurgického výkonu na obě rizikové prsní žlázy, tak také zařazením platiny a inhibitorů PARP do schématu systémové terapie.

Jestliže máte v ordinaci pacientku s časným karcinomem prsu a výsledky genetického vyšetření, co vše budete zvažovat před zahájením a volbou léčby?

Každá nemocná s časným karcinomem prsu musí projít multidisciplinárním týmem, kde spolu s kolegy chirurgy, radiology a radioterapeuty stanovíme optimální individualizovaný léčebný plán, který zohledňuje i genetické vyšetření. Pro některé nemocné, především s lokálně pokročilým karcinomem prsu nebo nepříznivou biologickou charakteristikou, je vhodné zahájit systémovou terapii, jejímž hlavním cílem je zastavit případný postup zhoubného nádoru do míst, kde bychom už pacientku neuměli zcela vyléčit. Jakmile se to podaří, plánujeme chirurgické řešení. Naopak u nemocných s časným karcinomem prsu začínáme obvykle operací.

Jaké jsou v současnosti hlavní terapeutické směry a možnosti lokální a systémové léčby?

To je otázka, která by vydala na několik stránek informací. Obecně lze ovšem říci, že vzhledem k faktu, že karcinom prsu je od počátku systémové onemocnění, se radikalita chirurgického řešení postupně zmírňuje. Standardem je částečná operace prsu, pokud to rozsah a typ nádoru dovoluje, a biopsie sentinelové uzliny v případě negativity uzlin při klinickém vyšetření a na ultrazvuku.

Předoperační a zajišťovací léčba po operaci se individualizuje podle míry rizika návratu nemoci u jednotlivých pacientek. V případě lokálně pokročilého triple negativního nádoru můžeme kromě chemoterapie využít rovněž imunoterapii, jak před operací, tak i po ní, a pokud se nám nepodaří účinnou léčbou nádor zcela „vygumovat“ z prsu či uzlin, jsou pacientky s reziduálním nádorem indikované ještě k prodloužené chemoterapii nebo v případě genetické mutace BRCA1/2 k léčbě inhibitorem PARP. Pacientky s HER2-pozitivním nádorem mohou v případě vyššího rizika profitovat z léčby pertuzumabem či trastuzumabem s chemoterapií v neoadjuvanci a v zajišťovací léčbě, v případě nádorového rezidua potom i z T-DM1 a prodloužené léčby neratinibem, který nejen prodlužuje život nemocných, ale také snižuje riziko vzniku mozkových metastáz.

Pacientky s pokročilým a agresivním hormonálně pozitivním karcinomem prsu nejsou odsouzeny jen k samotné hormonální terapii a chemoterapii, ale mohou pokračovat eminentně účinnou léčbou pomocí inhibitorů CDK4/6 v tabletách. Tímto způsobem se nám daří zachraňovat život i nemocným s původně špatnou prognózou.

Porozumění navrhovanému postupu a informovaný souhlas s ním jsou pro úspěch léčby rovněž zásadní. Co vám v praxi pomáhá získat důvěru nemocných a povzbudit jejich odhodlání bojovat s nemocí? Co byste v tomto ohledu poradila začínajícím onkologům?

Pro úspěch léčby je vztah lékaře a pacienta opravdu klíčový a musí být založen na důvěře. Pacientky jsou zpočátku v šoku, protože slovo rakovina je stále obestřeno nimbem smrti. Nejsou schopné najednou pojmout to velké množství informací, jež souvisejí s pochopením léčebného plánu a praktickými pokyny ohledně diagnostiky a terapie. Proto je důležitá trpělivost a empatie. Nemocné je třeba informovat zcela pravdivě, ale ke každé informaci „přibalit“ nějakou naději, která vždycky existuje, a informace pokorně opakovat. Upozornit nemocnou na fakt, že poslední slovo ohledně volby léčby má ona sama, ovšem zároveň v její specifické situaci doporučit jasně popsaný a zdůvodněný postup. Při enormním počtu nemocných v našich ambulancích to není jednoduché, ale pokaždé je potřeba se o to pokusit.

Pro většinu žen je tradičně strašákem potenciální ablace prsu. Jak je to dnes s „nutností“ mastektomie a obecně s radikalitou výkonu? Kdy je eventuálně třeba přistoupit i k preventivnímu oboustrannému zákroku?

Indikace mastektomie má svá jasná kritéria − nepoměr velikosti nádoru a prsu, multicentrický či multifokální nádor, prorůstání nádoru do kůže, do hrudní stěny, zánětlivý karcinom prsu a také genetické mutace s vysokou pravděpodobností návratu nádoru a vzniku druhostranné malignity. Paradoxně se tedy může stát, že pacientka má na mnoha místech v prsu neinvazivní zhoubný nádor, který je možné vyřešit pouze radikální operací. Pacientky ale často sami žádají ablaci prsu, aniž to je v jejich případě potřeba. Je to taková „obětina“, kterou si chtějí zajistit úplné uzdravení. V takových případech musíme vždy podrobně vysvětlit, že odstranění prsu jejich prognózu − vzhledem k velikosti a typu jejich nádoru − nezlepší a je zbytečné. 

Také chemoterapie je až myticky obestřena hrůznými obavami z vedlejších účinků. Máte v tomto ohledu nějaké dobré zprávy? Například pokud jde o redukci její toxicity?

Chemoterapie je účinná onkologická léčba, která velmi účinně a důsledně likviduje nádorové buňky. Stejným mechanismem ale také způsobuje řadu nežádoucích efektů tím, že ničí zdravé dělící se buňky v organismu. Moderní cílená inovativní léčba je více zaměřená na samotný nádor, a proto má obvykle menší množství nežádoucích účinků. Ale chemoterapie má v onkologické léčbě stále své pevné místo, protože se s cílenou léčbou často kombinuje. Je to proto, že chemoterapie zničí všechny dělící se buňky bez ohledu na to, jaké cíle pro inovativní léčbu mají na povrchu nebo uvnitř. Kdybychom chemoterapii vynechali, část buněk nádoru bez cíle, na který míří inovativní léčba, by se nerušeně dělila dál, nádor by rostl a postupně by přestal odpovídat i na cílenou terapii. Naštěstí máme mnoho možností, jak se nežádoucím vedlejším efektům bránit. Pacientky si také většinou uvědomují, že všechny nepříjemnosti spojené s primární onkologickou léčbou zhoubného nádoru vyměňují za naději, že se úplně uzdraví. 

Jak postupujete u chemoterapeutických režimů s paklitaxelem při rozhodování o formě léku (paklitaxel vs. nano paklitaxel)? Jakou roli v této volbě hraje účinnost, bezpečnost a náklady na léčbu?

Paklitaxel je tradiční součástí řady chemoterapeutických kombinací a je také spolu s antracykliny páteřním cytostatikem adjuvantní a neoadjuvantní léčby. Jeho podání je zpravidla velmi dobře tolerováno, občas se objeví alergická reakce, která obvykle vyžaduje jednorázovou aplikaci kortikoidů a proplach žily, aniž by hendikepovala z hlediska pokračování léčby. Nab-paklitaxel je indikovaný obvykle jako paliativní léčba u pokročilého karcinomu prsu. Výjimečně jej musíme zařadit do primární terapie v situaci, kdy má nemocná opakovanou alergii na paklitaxel, a obhájit jeho úhradu před pojišťovnou.

Obecně je známo, jaký význam mají generika a biosimilars v klinické praxi. Jsou nějaké specifické otázky či výzvy spojené s tím, jak je co nejlépe využívat v onkologii? Co jejich implementace vašemu oboru přinesla a kde zůstávají nenaplněné potřeby?

Zkušenosti s generiky a biosimilars se nedají generalizovat. V rámci pozitivních listů jednotlivých nemocnic se pochopitelně generika objevují. Nicméně pokud máme s lékem nedobrou zkušenost, z pozitivních listů obvykle mizí. 

Výzvou onkologické péče je také její organizace, například řešení regionální disparity. Jak moc je to velký problém v případě karcinomu prsu? Jsou pacientky prostě zvyklé chodit či dojíždět na mamografii, protože tento nádor je hodně medializovaný?

Jsem ráda, že se začalo více mluvit o nerovnostech v přístupu k inovativní léčbě, ale také třeba ke screeningu karcinomu prsu. Jedině tak se dají tyto disproporce odstranit nebo alespoň zmírnit. Jednou z diskutovaných možností je přiblížení inovativní léčby nemocným léčeným v regionálních ambulancích užší spoluprací s centry.

Zdravý životní styl se považuje za univerzální faktor prevence řady nemocí včetně onkologických. Jsou známy na důkazech založené postupy, které by specifičtěji chránily před zhoubnými nádory či přímo karcinomem prsu? Nebo vidíte do budoucna spíše černý scénář a nárůst onkologických případů?

Zhoubné nádory prsu, stejně jako onkologická onemocnění obecně, jsou civilizační choroby. Předpokládá se tedy, že současný trend stoupajícího počtu nemocných bude i nadále pokračovat. Rizikových faktorů, jež jsou ve hře, je dlouhá řada, takže asi neexistuje univerzální recept, jak se před nemocí ochránit. Nicméně takový základní primárně preventivní recept zahrnuje dostatek pohybu, udržování zdravé hmotnosti, zvážení nutnosti hormonální terapie, konzumaci alkoholu s mírou a nekuřáctví. Kontrola prsní žlázy v rámci mamografického screeningu a provádění pravidelného samovyšetření mladých žen zvyšují naději na časný záchyt nemoci. V současné době pacientky s malým nádorem ve stadiu I umíme vyléčit téměř ve 100 % případů. Důležité jsou také informace z rodinné historie − větší zátěž nádory v rodině může být důvodem indikace ke genetickému poradenství. 

MUDr. Andrea Skálová
redakce proLékaře.cz