Febrilní neutropenie v denní praxi: Co doporučují guidelines ESMO?

Závažná komplikace onkologické léčby

Febrilní neutropenie (FN) je definovaná jako stav s tělesnou teplotou měřenou orálně > 38,3 °C nebo > 38,0 °C ve 2 měřeních za sebou v průběhu 2 hodin při absolutním počtu neutrofilů (ANC) < 0,5 × 10⁹/l nebo jejich předpokládaném poklesu pod 0,5 × 10⁹/l.

FN zůstává jednou z nejčastějších a nejzávažnějších komplikací protinádorové léčby. Je hlavní příčinou morbidity a změn v plánované onkologické léčbě, jež vedou k jejímu oddálení a často i redukci dávek.

Existuje jasné spojení mezi závažností neutropenie a intenzitou chemoterapie. Chemoterapeutické režimy lze z hlediska incidence FN klasifikovat jako vysoce rizikové (> 20 %), středně rizikové (10−20 %) nebo nízce rizikové (< 10 %). Mezi rizikové faktory FN vedle samotné chemoterapie patří zejména věk (vyšší riziko FN u starších osob s vyšší morbiditou i mortalitou), dále pokročilost onemocnění, anamnéza předchozí FN, mukozitida, špatný celkový stav nebo kardiovaskulární onemocnění. Mezi rizikové faktory patří také nepoužívání antibiotické profylaxe. Riziko FN a komplikací s ní spojených narůstá při přítomnosti komorbidit. Z hlediska prognózy patří mezi špatné prognostické známky přítomnost bakteriémie nebo fokální infekce.

Možná prevence

V rámci FN může být efektivně podáván faktor stimulující granulocytové kolonie (G-CSF). Je doporučeno tyto přípravky používat u pacientů, kteří dostávají chemoterapeutický režim, u něhož existuje > 20% riziko rozvoje FN, a u nemocných se závažnými komorbiditami a/nebo ve věku > 65 let.

Efektivní management

Úspěch zvládnutí FN vyžaduje rychlé rozeznání potenciální infekce a rychlou reakci. Klíčové je edukovat pacienty z hlediska monitorování symptomů, včetně tělesné teploty. Současně je vhodné poskytnout pacientům srozumitelné psané instrukce týkající se toho, jak a kdy mají kontaktovat ošetřující centrum v případě potíží. Základem je existence lokálních doporučení týkajících se managementu FN zajišťující okamžitou rychlou reakci, a to i v případě vyšetření pacienta na pohotovosti nemocnice. Terapie musí být v nemocnici zahájena do 1 hodiny od přijetí pacienta s FN. V rámci uvedených doporučení je nutná znalost lokální epidemiologie.

Při vstupním vyšetření pacienta s FN či suspektní FN je nutno provést následující kroky:

• Ujistit se, zda má pacient zaveden i. v. katétr.
• Zhodnotit symptomy odkazující na možný fokus infekce (respirační systém, GIT, kůže, perineální/genitouretrální změny, orofarynx, CNS).
• Zkontrolovat klinické záznamy a posoudit předchozí pozitivní mikrobiologické výsledky.
• Provést urgentní odběry zahrnující krevní obraz, hemokultury (s minimem 2 setů zahrnujících odběr z katétru) a další mikrobiologická vyšetření.

Stanovení rizika komplikací u jednotlivého pacienta

V rámci hodnocení rizika FN se používá řada nástrojů. Jedním z nejvíce používaných je index MASCC (vytvořený Multinational Association of Supportive Care in Cancer), jenž umožňuje lékařům rychlé posouzení rizika na podkladě klinických známek. Index byl validován v několika studiích a zahrnuje následující charakteristiky:

• závažnost nemoci (žádné či mírné, středně významné a závažné symptomy: 5−3−0 bodů),
• nepřítomnost hypotenze (5 bodů),
• nepřítomnost obstrukční plicní nemoci (4 body),
• solidní nádor či lymfom bez předchozí mykotické infekce (4 body),
• nepřítomnost dehydratace (3 body),
• ambulantní pacient při nástupu teploty (3 body),
• věk < 60 let (2 body).

Index umožňuje stanovit riziko komplikací − čím vyšší skóre, tím nižší riziko (nízké riziko je stanoveno při skóre ≥ 21).

S antibiotiky je nutné nakládat racionálně

V případě pacientů s nízkým rizikem komplikací je možné podávat perorální antibiotika (již od počátku) a lze zvážit i ambulantní léčbu, pokud je zajištěno vhodné následující sledování.

Pacienti s FN ve vysokém riziku komplikací (MASCC skóre < 21 nebo s rizikovými klinickými projevy při iniciálním vyšetření) mají být přijati k hospitalizaci a léčba širokospektrými antibiotiky má být zahájena bezodkladně. Současně je nutno pacienty velmi pečlivě monitorovat s ohledem na známky hemodynamické nestability.

Frekvence klinických vyšetření záleží na závažnosti průběhu. Denně je nutno posuzovat trend teploty, funkce kostní dřeně a renální funkce, zejména do vzestupu ANC ≥ 0,5 × 10⁹/l a dosažení afebrilního stavu trvajícího nejméně 24 hodin.

U asymptomatického a afebrilního pacienta po dobu 48 hodin, při negativitě hemokultur a vzestupu ANC na ≥ 0,5 × 10⁹/l je možno antibiotickou terapii přerušit. 

U pacienta s ANC stále < 0,5 × 10⁹/l bez komplikací, jenž je afebrilní po dobu 5−7 dnů, může být podávání antibiotik také přerušeno (s výjimkou některých nemocných s vysokým rizikem, zejména při léčbě leukémií nebo po vysokodávkované chemoterapii).

Pacienti s perzistující teplotou i přes vzestup neutrofilů by měli být vyšetřeni specialistou na infekční choroby nebo klinickým mikrobiologem, současně by měla být zvážena antimykotická terapie.

(eza)

Zdroj: Klastersky J., Naurois J., Rolston K. et al. Management of febrile neutropaenia: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol 2016; 27 (Suppl. 5): v111−v118, doi: 10.1093/annonc/mdw325.