Neuropatická bolest v ordinaci praktického lékaře – interaktivní kazuistika

Osobní anamnéza

Osobní anamnéza 73leté pacientky je závažná. Trpí vazospastickou formou anginy pectoris. Pro blokádu síňokomorového vedení II. stupně má implantovaný kardiostimulátor. Dále je léčena pro arteriální hypertenzi a hyperlipidémii.

Současná medikace: dabigatran 2× 150 mg, omeprazol 20 mg, amlodipin 10 mg, ramipril 2,5 mg, rosuvastatin 10 mg, zolpidem. Jako analgetikum užívá metamizol 3× 250 mg.
Renální a jaterní funkce jsou normální, při recentním laboratorním vyšetření nebyly zvýšené zánětlivé markery.

Anamnéza nynějšího onemocnění

Pacientka má úporné bolesti v pravé polovině hrudníku.
Bolesti vycházejí od páteře a lopatky a šíří se na přední stranu hrudníku a k prsu. Zasahují hrudní segmenty Th4–10.
Lokálně jsou patrné drobné jizvy a hypopigmentace paravertebrálně v postižených segmentech.

Při vyšetření čití v postižených dermatomech štětičkou je patrná hypestézie provázená nepříjemným pocitem (dysestézie), který v centrální části přechází do bolesti (alodynie).
Při vyšetření ostrou špejlí je ve stejných oblastech průkazná hyperalgézie.

Orientační neurologické vyšetření neprokázalo známky míšního postižení ani postižení motorických drah a nervů.

Pacientka má trvalou tupou svíravou bolest s pocitem sevření a pálení.
Kromě toho se objevují epizodické ataky ostré šlehavé bolesti vystřelující od páteře.
Bolesti se zesilují fyzickou zátěží, ale i rozčilením a při únavě. Obvykle jsou silnější k večeru.

Problémem je bolest vznikající dotekem šatů. Spánek je rušen spontánní bolestí i bolestí provokovanou při otáčení. Nemůže spát na pravém boku.

Intenzita bolestí podle NRS (Likertova numerická škála od 0 do 10 bodů, tedy 11 možných hodnot): Hodnota NRS naší pacientky se pohybuje od 8/10 do 10/10 při akutním zhoršení, které má několikrát denně.

Onemocnění začalo před 3 měsíci výsevem pásového oparu na pravé polovině hrudníku. Několik dní před výsevem byla pacientka unavená a měla bolesti páteře.
Léčena byla ambulantně praktickým lékařem, dostala acyklovir (5× 800 mg na 10 dní) a komplex vitaminů B parenterálně. Puchýřky se vyhojily během následujících 3 týdnů.

Zahájení léčby

Pro dlouhodobé přetrvávání bolestí byla pacientka odeslána ke konzultaci do ambulance bolesti. Zde byla po rozboru příznaků a výše uvedeného objektivního nálezu s typickou poruchou čití stanovena diagnóza postherpetické neuralgie hrudních kořenů.
Byla zahájena lokální léčba aplikací 2 náplastí s 5% lidokainem na noc.

Symptomatická farmakoterapie neuropatické bolesti:

1. Antikonvulzivum pregabalin v dávce 75 mg na noc, při dobré toleranci bylo doporučeno po týdnu zvýšení dávky na 75 mg ráno a večer.
2. Vzhledem k vysoké intenzitě bolestí byla zahájena analgetická léčba fixní kombinací tramadol/paracetamol v dáce 37,5/325 mg 2×, nejvýše 3× denně.

Kontrola byla naplánována za 3 týdny.

#76

První kontrola (po 3 týdnech)

Při kontrole za 3 týdny pacientka referuje, že došlo k poklesu bolesti (na škále NRS na 5/10, po stimulaci 8/10). V noci se méně budí a lépe spí. Stále však trvá výrazné omezení denních aktivit pro bolesti. Náplasti s lidokainem nesnesla pro výraznou lokální reakci se svěděním, proto je po týdnu vysadila. Pregabalin snáší v dávce 2× 75 mg dobře.

Kombinaci tramadol/paracetamol snáší dobře, po aplikaci klesá za půl hodiny intenzita bolesti až o polovinu, efekt trvá maximálně 4 hodiny. Lék užívá 2× denně.

Dávka pregabalinu byla zvýšena na 75 mg ráno a 150 mg večer. Další zvýšení na dávku 2× 150 mg bylo v případě dobré tolerance doporučeno uskutečnit po 2 týdnech. Dávka analgetik se neměnila.

Pacientka navíc dostala antidepresivum venlafaxin v dávce 75 mg ráno.

#77

#78

Druhá kontrola (po 8 týdnech)

Intenzita bolestí klesla na 2/10 NRS, při zátěži krátkodobě maximálně 4/10 NRS.

V noci již pacientka spí nerušeně. Nastavenou léčbu snáší dobře, pregabalin toleruje v dávce 300 mg denně, s tolerovatelným útlumem.

Tramadol/paracetamol užívá zhruba 4× týdně. Venlafaxin snáší, k dekompenzaci arteriální hypertenze nedochází.

Na této terapii pacientka zůstala stabilní při pravidelných kontrolách 2,5 roku. Několikrát si sama snížila dávku pregabalinu, i kvůli dennímu útlumu, který jí obtěžoval. Brala si jen večerní dávku, tedy 150 mg za den. Vždy však po 3–4 dnech od snížení dávky došlo k relapsu bolestí a nutnosti vrátit se k původnímu dávkování. Postupně se podařilo pouze snížit ranní dávku na 75 mg, tedy celkem na 225 mg za den.

Nové komplikace

Po 2,5 letech pacientka prodělala horečnatou virózu komplikovanou bronchitidou, s nutností antibiotické léčby. Přidal se stres, měla rodinné problémy, začala být depresivní, výrazně se zhoršil spánek. V této situaci došlo postupně k dekompenzaci PHN s návratem intenzivních bolestí na hrudníku. Bolesti udává jako pálivé, se šlehavou složkou při rotaci trupu, opět se objevila alodynie s intolerancí doteku šatů. Intenzita na NRS se pohybuje od 5/10 do 9/10.

Zvýšení dávky pregabalinu na 150 mg ráno a 300 mg večer bez efektu.

Proto byla na bolestivé místo po lokální anestezii na 30 minut aplikována 8% kapsaicinová náplast. Bohužel ani lokální denervace s použitím kapsaicinu nebyla úspěšná a při kontrole za týden byly bolesti ještě vyšší – na škále NRS se pohybovaly od 7/10 do 10/10.

Změna léčebného postupu

Za této situace byla eskalována analgetická léčba, pacientka byla převedena na oxykodon
v dávce 2× 10 mg, kombinace tramadol/paracetamol byla vysazena. Pregabalin byl zvýšen na maximální dávku 600 mg denně. Venlafaxin byl zvýšen na 150 mg denně.

Při kontrole za 2 týdny došlo k poklesu intenzity bolestí na 7/10 v denním maximu, pacientka v noci spí. Výrazně se snížila lokální alodynie. Obtěžuje však nadměrný denní útlum. Vzhledem ke stále vysoké intenzitě bolesti byla zvýšena dávka oxykodonu na 2× 20 mg. Po tomto zvýšení NRS klesla na 5–6/10, avšak objevila se zácpa, proto byla nemocná převedena na kombinaci oxykodon/naloxon.

Při dalších kontrolách byla postupně zvyšována dávka oxykodonu až na maximum 80 mg denně. Dávky ostatních koanalgetik se neměnily.

Bylo sice podstatného snížení bolesti na intenzitu NRS 5/10 v denním maximu, ale za cenu postupně narůstajících až neúnosných nežádoucích účinků, především výrazného útlumu a občasné nevolnosti.

Zahájení neuromodulační léčby

Pacientce byla následně zavedena neuromodulační léčba – v rozsahu segmentů Th5–7 vpravo byly zavedeny epidurální stimulační elektrody pokrývající stimulační parestezií bolestivou oblast na hrudníku. Po stabilizaci a pooperačním nastavení stimulačních parametrů pacientka používá stimulaci 4× až maximálně 6× denně po 20 minutách.

Pacientka je nyní více než rok po zavedení neuromodulační léčby. Za tuto dobu se podařilo významně redukovat farmakoterapii – pregabalin má nyní v dávce 75 mg ráno a 150 mg večer, venlafaxin 75 mg ráno, oxykodon bylo možné vysadit úplně, pacientka je opět na kombinaci tramadol/paracetamol 2× denně.

Zcela vymizela alodynie, v noci žena spí bez bolestí. Intenzita bolestí se pohybuje od 2/10 do 5/10 při zátěžové situaci.

Závěr

Tato kazuistika dokumentuje těžký průběh postherpetické neuralgie, který si vynutil časté změny farmakoterapie včetně použití silného opioidu. Stav se nakonec podařilo stabilizovat až po zavedení implantované neuromodulace. Indikacemi k této invazivní léčbě jsou nejen selhání možností farmakoterapie bolesti, ale i neúnosné nežádoucí účinky, jež s sebou přináší chronické užívání a nutnost použití silných opioidů.

Nepříjemná byla v tomto případě prakticky nulová odpověď na moderní metody lokální léčby lidokainem i kapsaicinem, jež jsou ve většině případů úspěšné a jsou minimálně invazivní.

Možnosti invazivní terapie zahrnují chirurgickou destrukční léčbu – resekci vstupní oblasti zadních kořenů postižených segmentů (DREZ – dorsal root entry zone resection). V ojedinělých případech jinak neovlivnitelných bolestí je možné uvažovat i o stimulaci motorického kortexu elektrodami implantovanými neurochirurgickým zákrokem.

Shrnutí

Léčba rezistentní postherpetické neuralgie je obtížná a tito pacienti mají být sledováni algeziologem ve specializované ambulanci nebo centru léčby bolestí. V těchto zařízeních je možnost využívat všech možností farmakoterapie včetně správně řízené dlouhodobé opioidní léčby.

Volba preparátů, jejich kombinace a dávkování jsou přísně individuální a je nutné je pružně upravovat s ohledem na individuální toleranci, efektivitu, interakce a komorbidity.

Léčbu obvykle zahajuje praktický lékař v akutním stadiu, ideálně ve spolupráci s dermatologem
a neurologem. V nekomplikovaných případech však konziliární vyšetření obvykle nejsou nezbytná.

Zdroje:

1. Bednařík J. a kol. Klinický standard pro farmakoterapii neuropatické bolesti. Česká a slovenská neurologie
   a neurochirurgie 2012; 75/108 (1): 93–101.
2. Cruccu G. et al. EFNS guidelines on neurostimulation therapy for neuropathic pain. Eur J Neurol 2007; 14 (9):
   952–970, doi: 10.1111/j.1468-1331.2007.01916.x.
3. Smith B. H., Torrance N. Epidemiology of neuropathic pain and its impact on quality of life. Curr Pain Headache Rep 2012; 16 (3): 191–198, doi: 10.1007/s11916-012-0256-0.
4. Treede R. D. et al. Neuropathic pain: redefinition and a grading system for clinical and research purposes.
   Neurology 2008; 70 (18): 1630–1635, doi: 10.1212/01.wnl.0000282763.29778.59.
5. Slíva J. a kol. Farmakoterapie neuropatické bolesti. Maxdorf, Praha, 2011.
6. Kozák J. a kol. Neuropatická bolest. Doporučené postupy pro praktické lékaře. ČLS JEP, 2001.
7. Ambler Z. Neuropatická bolest. In: Bolest (2. vyd.). Tigis, Praha, 2012.