Hodnocení účinnosti a toxicity dvou eskalačních strategií pro kombinaci pregabalinu a oxykodonu v léčbě neuropatické bolesti u onkologických pacientů

Synergie oxykodonu a pregabalinu

V minulosti provedené metaanalýzy přinesly důkaz o tom, že v léčbě neuropatické bolesti je z opioidů nejúčinnější oxykodon. S ním působí synergicky pregabalin, který neuropatickou bolest rovněž zmírňuje a je zároveň účinný i u pacientů s rezistencí na gabapentin. Kombinace oxykodonu a pregabalinu není spojena s vyšší toxicitou.

Metodika a průběh studie

Cílem prospektivní studie bylo vyhodnotit 2 různé strategie zvyšování dávky pro kombinaci pregabalinu s oxykodonem v léčbě onkologických pacientů s neuropatickou bolestí. Do sledování mohli být zařazeni pacienti starší 18 let, u nichž se bolest vyskytla během 24 hodin před screeningovou návštěvou, dosáhla hodnoty ≥ 4 na vizuální analogové škále (rozsah 0–10) a byla u ní přítomná neuropatická složka způsobená maligní infiltrací nebo stlačením nervových struktur.

Pacienti byli náhodně rozděleni do 2 ramen. Rameni A byl podáván oxykodon s řízeným uvolňováním (CR) v dávce 20 mg/den spolu se zvyšujícími se dávkami pregabalinu od dávky 50 mg/den. Rameni B pak pregabalin v dávce 50 mg/den spolu se zvyšujícími se dávkami oxykodonu od dávky 20 mg/den.

Pacienti byli pozorováni po dobu 14 dnů. Bolest a snášenlivost léčby byly po tuto dobu zaznamenávány do deníku pacienta a byly pak lékařem hodnoceny po 3, 7, 10 a 14 dnech. K posouzení výsledků léčby byly použity číselná stupnice hodnocení bolesti (NRS – Numeric Rating Scale), stupnice pro neuropatickou bolest (NPS – Neuropathic Pain Scale) a škála hodnocení závažnosti symptomů (ESAS – Edmonton Symptom Assessment System). Pokud bolest během předchozích 24 hodin dosáhla skóre ≥ 4 a nebyly hlášeny žádné vedlejší účinky, byla podána zvýšená dávka:

• rameno A: dávka pregabalinu byla zvýšena o 50 mg až na maximální dávku 300 mg;
• rameno B: dávka oxykodonu CR byla zvýšena o < 50 % předchozí dávky.

Pacientům bylo povoleno užít záchranné dávky morfinu s klasickým uvolňováním, což museli zaznamenat do deníku. Primárním cílem studie bylo snížení bolesti o ≥ 1/3 NRS.

Studie proběhla od září 2007 do listopadu 2010 v Itálii a zúčastnilo se jí 75 pacientů, z nichž 38 (50,7 %) bylo zařazeno do ramene A a 37 (49,3 %) do ramene B. Léčbu dokončilo 32 pacientů (84,2 %) z ramene A a 35 pacientů (94,6 %) z ramene B. 

Výsledky

Zmírnění bolesti nejméně o 33 % bylo dosaženo u 26 pacientů (76,5 %) z ramene A a 23 pacientů (63,9 %) z ramene B (poměr šancí [OR] 1,84; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,65–5,22; p = 0,25). Střední hodnota NRS pro bolest byla 6 (rozmezí 4–9) pro rameno A a 5 (rozmezí 2–9) pro rameno B. Tento výsledek byl potvrzen v multivariační analýze po úpravách z hlediska pohlaví, přítomnosti složky somatické bolesti a počátečního skóre bolesti (OR 1,76; 95% CI 0,61–5,05; p = 0,29).

Analgezie v rameni A bylo dosaženo střední dávkou pregabalinu 100 mg, v rameni B střední dávkou oxykodonu 60 mg. Střední doba k dosažení analgezie v rameni A činila 10 dní (95% CI 5–14 dní), v rameni B 11 dní (95% CI 5–18 dní). Frekvence použití záchranných dávek analgetik pro epizody průlomové bolesti byla podobná u obou skupin: v rameni A je použilo 10 pacientů (29,4 %), v rameni B 8 pacientů (28,6 %; p = 0,59).

Osobní pocit a pohoda pacientů na základě hodnocení ESAS a položek NPS nebyly mezi studijními rameny statisticky odlišné.

Nejčastějšími nežádoucími účinky byly zácpa (52,8 vs. 66,7 %), ospalost (44,4 vs. 55,6 %), nevolnost (27,8 vs. 44,4 %), zmatenost (16,7 vs. 27,8 %) a svědění (8,3 vs. 19,4 %).

Závěr

Obě strategie účinně přispívají ke kontrole neuropatické bolesti. Studie ovšem prokázala, že postupné zvyšování dávek pregabalinu je pro kontrolu bolesti vhodnější než postupné zvyšování dávek oxykodonu.

(mkd)

Zdroj: Garassino M. C., Piva S., La Verde N. et al. Randomised phase II trial (NCT00637975) evaluating activity and toxicity of two different escalating strategies for pregabalin and oxycodone combination therapy for neuropathic pain in cancer patients. PLoS One 2013; 8 (4): e59981, doi: 10.1371/journal.pone.0059981.