Bezpečné plánování těhotenství a kojení při léčbě RS okrelizumabem
Okrelizumab je jako jediná anti-CD20 monoklonální protilátka schválen k terapii relabující/remitující roztroušené sklerózy (RRRS) i primárně progresivní roztroušené sklerózy (PPRS). Jeho podávání je podloženo dlouhodobými daty o účinnosti a bezpečnosti s délkou sledování až 11 let. K dispozici je ve formě pro intravenózní infuzi i pro subkutánní podání, což nabízí pacientům možnost injekční aplikace v délce do 10 minut pouze 1× za 6 měsíců. Na základě rozsáhlých dat byla zkrácena doba doporučeného užívání antikoncepce po vysazení okrelizumabu na 4 měsíce. Opětovné nasazení je možné již několik dní po porodu, a to i u kojících žen, protože při léčbě okrelizumabem lze bezpečně kojit.
Aktuální důkazy k účinnosti a bezpečnosti okrelizumabu po 11 letech
Okrelizumab prokázal v terapii roztroušené sklerózy (RS) významný přínos jak z hlediska klinických parametrů (snížení potvrzené progrese disability, ročního výskytu relapsů), tak z hlediska nálezu na magnetické rezonanci (MRI) mozku a míchy, a to v kontrolovaných studiích i v dlouhodobém otevřeném sledování až po dobu 11 let.1
Analýza dat z otevřeného prodloužení studií OPERA I/II (u populace s RRRS) a ORATORIO (u populace s PPRS) prezentovaná na kongresu ECTRIMS 2024 ukázala, že léčba okrelizumabem po dobu 11 let je spojená s ročním výskytem potvrzené progrese disability dle skóre EDSS 0,029 u RRRS a 0,121 u PPRS, což znamená, že po poslední progresi disability budou pacienti bez další progrese průměrně 34,5 roku v případě RRRS a 8,3 roku v případě PPRS. Roční výskyt relapsů ve studiích OPERA I/II byl v 11. roce léčby okrelizumabem 0,028 a ve studii ORATORIO bylo po dobu 11 let zcela bez progrese disability téměř 18 % pacientů. Terapie okrelizumabem ve studiích OPERA I/II také vedla k téměř úplnému potlačení aktivity onemocnění na MRI.1
Antikoncepci lze vysadit již 4 měsíce po poslední dávce
RS je doživotní onemocnění postihující častěji ženy, jehož vznik spadá do mladé dospělosti. Rozvoj terapeutických možností v posledních letech s sebou přinesl i otázku bezpečnosti léčby v těhotenství a během kojení. Terapie s vysokou účinností (HET) je dnes přitom doporučována již od počátku onemocnění.
Okrelizumab je imunoglobulin G (IgG), o nichž je známo, že prostupují placentární bariérou. U dětí narozených matkám s expozicí protilátkám proti CD20 v těhotenství byla hlášena přechodná deplece periferních B lymfocytů a lymfopenie. Ve studiích prenatálního a postnatálního vývoje u zvířat byla pozorována reprodukční toxicita. Okrelizumab by proto neměl být podáván v těhotenství, pokud potenciální prospěch pro matku nepřevažuje nad potenciálními riziky pro plod. Ženy ve fertilním věku musejí v průběhu léčby okrelizumabem a ještě 4 měsíce po poslední podané dávce okrelizumabu používat antikoncepci.2
Možnost nasazení i během kojení již pár dnů po porodu
V období po porodu je zvýšené riziko aktivity RS. Pacientky stojí před otázkou znovunasazení vysoce účinné léčby RS a možnosti současného kojení. Okrelizumab může být díky novým důkazům znovu nasazen již několik dní po porodu i u kojících žen.
Studie PRISMA3 hodnotila přestup anti‐CD20 IgG1 protilátek (okrelizumabu a rituximabu) do mateřského mléka během 90 dní po podání dávky a výsledky u matek a kojenců v průběhu 1 roku. Zařazeno bylo 33 žen s RRRS léčených okrelizumabem po porodu. Jejich průměrný věk činil 33,7 roku, délka trvání RS průměrně 5,1 roku a průměrné skóre EDSS 1,5. Z nich 54,5 % užívalo okrelizumab již před otěhotněním (v mediánu po dobu 8,9 měsíce, rozmezí 1,6−31,6 měsíce). Medián doby mezi porodem a první následnou dávkou okrelizumabu byl 4,3 měsíce (rozmezí 0,1–36,0 měsíců).
Výsledky ukázaly medián koncentrace okrelizumabu v mateřském mléce 0,08 μg/ml (rozmezí 0,05–0,4 µg/ml). Ve vzorcích s detekovatelnou koncentrací byla vrcholová koncentrace okrelizumabu zachycena většinou (v 77 % případů) během prvních 7 dnů po infuzi (medián maximální koncentrace 0,3 μg/ml, rozmezí 0,2–0,5 μg/ml u 16 žen s detekovatelnou koncentrací), přičemž za 90 dní po podání byla téměř nedetekovatelná. Medián relativní dávky okrelizumabu pro kojence byl 0,1 % (rozmezí 0,07–0,7 %).
Společné výsledky pro obě anti-CD20 protilátky ukázaly, že za 8–12 měsíců se nelišil podíl dětí s normálním růstem a s normálním vývojem mezi matkami, které kojily (průměrně 6,5 měsíce během roku sledování) a které nekojily. Nevyskytla se žádná závažná infekce ani infekce vyžadující hospitalizaci, a to jak u kojených, tak nekojených dětí.
U žen, které dostaly okrelizumab během 6 měsíců před otěhotněním, došlo mezi posledním podáním a porodem k relapsu v jediném případě, a to za 1 měsíc po podání poloviční dávky okrelizumabu. Relaps se neobjevil u žádné pacientky, která dostala první následnou dávku okrelizumabu do 5 týdnů po porodu.
Podobné výsledky přinesla primární analýza studie SOPRANINO.4 V této prospektivní multicentrické otevřené studii byl 13 kojícím ženám s RRRS podán okrelizumab v mediánu 2,0 měsíce po porodu (rozmezí 0,5–5,0 měsíců). Průměrný věk zařazených žen činil 35 let, medián délky onemocnění 5,2 roku, vstupní skóre EDSS 2, 46 % kojilo výhradně, 54 % částečně.
Během 60 dnů po první infuzi byly v jejich mateřském mléce detekovány nízké koncentrace okrelizumabu. Medián relativní kojenecké dávky činil 0,27 % (rozmezí 0,0–1,8 %), což naznačuje minimální přestup okrelizumabu do mateřského mléka. Po 30 dnech od první infuze po porodu byl okrelizumab nedetekovatelný ve všech dostupných vzorcích séra kojených dětí (n = 9) a hladiny B lymfocytů byly u kojenců ve všech dostupných vzorcích krve (n = 10) v rozmezí normálních hodnot. U kojených dětí v průběhu průměrně 44,6 týdne sledování (rozmezí 8,6–62,7 týdne) odpovídal růst a vývoj běžným výsledkům v 1. roce života. Neobjevily se žádné těžké infekce ani infekce vyžadující hospitalizaci.
Závěr
Kromě doloženého dlouhodobého přínosu okrelizumabu, který je dostupný jak v i.v., tak s.c. formě s podáváním jen 2× ročně, dokládají nová data, že vysazení antikoncepce je možné již za 4 měsíce po poslední dávce okrelizumabu a že terapii lze obnovit jen několik dní po porodu i u kojících matek. Okrelizumab při schváleném podávání účinně snižuje aktivitu RS v období před početím až do porodu, vykazuje minimální přestup do mateřského mléka a expozice kojených dětí léčených matek nevede k poruchám růstu či vývoje ani ke zvýšení rizika infekcí.
(zza)
Zdroje:
1. Hauser S., Giovannoni G., Filippi M. et al. P1664 The patient impact of 11 years of ocrelizumab treatment in multiple sclerosis: long-term data from the Phase III OPERA and ORATORIO studies. ECTRIMS, Kodaň, 2024. Dostupné na: https://medically.roche.com/global/en/neuroscience/ectrims-2024/medical-material/ECTRIMS-2024-poster-hauser-supplemental-material-the-patient-impact-of-11-years-pdf.html
2. SPC Ocrevus. Dostupné na: www.ema.europa.eu/cs/documents/product-information/ocrevus-epar-product-information_cs.pdf
3. Anderson A., Rowles W., Poole S. et al. Anti-CD20 monoclonal antibody therapy in postpartum women with neurological conditions. Ann Clin Transl Neurol 2023; 10 (11): 2053−2064, doi: 10.1002/acn3.51893.
4. Bove R., Oreja-Guevara C., Hellwig K. et al. O39 B-cell levels and breastmilk transfer in infants of lactating women with multiple sclerosis traeted with ocrelizumab: primary results of the prospective, multicentre, open-label, phase IV Study SOPRANINO. ECTRIMS, Kodaň, 2024. Dostupné na: https://medically.gene.com/global/en/unrestricted/neuroscience/ECTRIMS-2024/ectrims-2024-presentation-bove-b-cell-levels-and-breast.html
Líbil se Vám článek? Rádi byste se k němu vyjádřili? Napište nám − Vaše názory a postřehy nás zajímají. Zveřejňovat je nebudeme, ale rádi Vám na ně odpovíme.
