Správný lék pro správného pacienta: aktuální možnosti farmakoterapie nespavosti

Současná farmakoterapie nespavosti

Agonisté melatoninových receptorů

Melatonin má klíčovou úlohu v regulaci cyklu bdění−spánek. Jeho produkce klesá s věkem, což může mít částečný podíl na nespavosti u seniorů. Je popisováno, že až 65 % osob starších 65 let trpí příznaky nespavosti.

Lékovou skupinu tvoří melatonin, ramelteon a tasimelteon. V České republice je registrovaný melatonin s prodlouženým uvolňováním a tasimelteon. Melatonin s prodlouženým uvolňováním se doporučuje jako léčba první volby právě u dospělých nad 55 let.

Agonisté receptorů GABA_A

Stěžejním inhibičním neuromediátorem je kyselina γ-aminomáslená (GABA). Benzodiazepiny působí prostřednictvím modulace receptorů GABA_A v centrálním nervovém systému. Navozují svalovou relaxaci, retrográdní amnézii a sedaci a snižují úzkost. Chronické užívání benzodiazepinů však narušuje strukturu spánku a je spojeno s vysokým rizikem vzniku závislosti. Závažné abstinenční příznaky se po ukončení léčby vyskytují u 15–40 % dlouhodobých uživatelů. I při užívání jen po dobu několika týdnů se po vysazení může objevit rebound insomnie a úzkost.

Nebenzodiazepinová hypnotika (Z hypnotika) se stejně jako benzodiazepiny vážou na receptory GABA_A, na rozdíl od nich však mají afinitu pouze k určitým podjednotkám receptoru, a působí tak spíše jen hypnosedativně. Nedávná metaanalýza prokázala snížení spánkové latence v průměru o 42 minut oproti 20 minutám u placeba. Z hypnotika nesnižují efektivitu spánku. Podobné nežádoucí účinky jako benzodiazepiny (závratě, poruchy paměti, nevolnost, halucinace) mají až ve vyšších dávkách. Své uplatnění našla tato léková skupina při řešení problémů s usínáním i udržením spánku. Zolpidem se využívá rovněž při nespavosti ve vysoké nadmořské výšce a u poruch cirkadiánního rytmu.

Další hypnoticky působící léčiva

Hypnotické účinky vykazují i jiná psychofarmaka nebo další léčiva ovlivňující CNS:

• Z tricyklických antidepresiv působí hypnosedativně doxepin, amitriptylin a nortriptylin. Z ostatních antidepresiv se off-label používají trazodon a mirtazapin. Vhodné jsou pro pacienty s diagnózou deprese, kteří trpí také insomnií.
• Atypická antipsychotika, jako jsou olanzapin, kvetiapin a risperidon, by se měla pro léčbu nespavosti využívat pouze v případě, že pro jejich užívání jsou rovněž další indikace, např. bipolární porucha.
• Suvorexant je zástupce antagonistů orexin/hypokretinového systému. Jeho použití je schváleno v USA v indikaci problémů s usínáním. Vzhledem k vysokým nákladům a návykovému potenciálu však není první volbou. V České republice není registrován.
• Z antiepileptik je možné zmínit gabapentin. Je vhodný pro pacienty, u kterých nespavost souvisí se syndromem neklidných nohou.

Závěry pro klinickou praxi

Metodou první volby by u nespavosti měly být behaviorální intervence. Pokud je nutný farmakologický zásah, měl by se odvíjet od typu nespavosti. Při problémech s usínáním jsou vhodné melatonin s řízeným uvolňováním a Z hypnotika. Při problémech s udržením spánku jsou vhodná Z hypnotika. U seniorů se jako lék první volby doporučuje melatonin s řízeným uvolňováním. Vzhledem k riziku rozvoje závislosti a existenci vhodnějších alternativ se pro léčbu nespavosti spíše nedoporučují benzodiazepiny. Pokud je nutné benzodiazepiny předepsat, jejich užívání by mělo být co nejkratší a v co nejnižší možné dávce.

(dos)

Zdroj: Matheson E., Hainer B. L. Insomnia: pharmacologic therapy. Am Fam Physician 2017 Jul 1; 96 (1): 29−35.