Proti řadě komplikací v dlouhodobé péči o pacienty se schizofrenií máme účinnou zbraň

Dva faktory vzniku kognitivního deficitu ovlivnit nemůžeme, třetí však ano

Cílem ambulantní udržovací léčby schizofrenie je zabránit relapsu onemocnění, udržet kvalitu života nemocných včetně jeho aktivního rozměru, monitorovat nežádoucí účinky léčby a překonat výzvy, jež mohou léčbu komplikovat. Právě na ně se podrobněji soustředila MUDr. Sylva Racková, Ph.D., která vede psychiatrickou ambulanci v Plzni.

Prvním velkým problémem, s nímž musejí psychiatři u této skupiny nemocných počítat, je kognitivní deficit, který u nich může být přítomen již před rozvojem psychotického onemocnění, ale může být také vyvolán onemocněním samotným nebo antipsychotickou medikací (jejími sedativními a anticholinergními účinky). Posledně uvedené tvrzení podporují výsledky síťové analýzy (Baldez et al., 2021) hodnotící vliv medikace na jednotlivé kognitivní domény. Nejnižší kompozitní skóre, tedy nejméně kognitivních dysfunkcí bylo zaznamenáno u pacientů léčených lurasidonem a amisulpridem, což odpovídá jejich receptorovému profilu.

Kognitivní deficit úzce souvisí i se somatickým stavem schizofreniků. Jejich nižší kognitivní výkon je svázán se zvýšením kardiovaskulárních rizikových faktorů, což vyplynulo i z výsledků jedné z novějších metaanalýz (Hagi et al., 2021). Kondici pacienta v oblasti kognice lze tedy ovlivnit i tímto směrem, například skrze kontrolu jeho hmotnostních přírůstků, respektive prevenci tohoto běžného nežádoucího účinku antipsychotické medikace. Retrospektivní longitudinální kohortová studie (Pochiero et al., 2021), která z tohoto hlediska srovnávala běžná antipsychotika, vyhodnotila jako nejlepší volbu lurasidon. Pokles hmotnosti může být také dobrou motivací pro převedení pacienta na tuto léčbu například z té, která mu byla nastavena během hospitalizace. V porovnání s olanzapinem tento benefit lurasidonu prokázala dvojitě zaslepená studie (Stahl et al., 2013). Navíc vliv léčby na hmotnost je jevem, který pacientům vadí i subjektivně.

Co dělat v případě výskytu hyperprolaktinémie?

Hyperprolaktinémie představuje další pádný důvod proč změnit pacientovu medikaci. Může ho totiž poškozovat, vést k sexuálním dysfunkcím, gynekomastii, galaktoree, případně u žen k amenoree. Z dlouhodobého hlediska je, zejména u žen, spojena s rizikem rozvoje osteoporózy. I v tomto případě může být dobrou volbou předepsání lurasidonu. To podporuje studie (Citrome et al., 2012), v níž byla jak u mužů, tak u žen sledována průměrná změna hladiny prolaktinu po převedení z risperidonu na lurasidon.

Deprese –  nerozlučný společník schizofrenie

Podle relativně recentní metaanalýzy (Etchecopar-Etchar et al., 2021) postihuje 32 % schizofreniků deprese, která zhoršuje pacientovu prognózu, ohrožuje ho suicidialitou, narušuje jeho spolupráci na léčbě a je spojena s větším nárůstem hmotnosti. Problematické je zejména, že její symptomatika se překrývá s negativní symptomatikou schizofrenie, takže je výzvou k správné diagnóze vůbec dospět. Z tohoto důvodu také nejsou 3 ze 4 schizofreniků s touto komorbiditou řádně léčeni. V prvé řadě je zásadní v procesu léčby na depresi myslet, používat dotazníky a škály, které usnadní její diagnostiku, např. Calgary Depression Scale, jež byla vyvinuta přímo pro tyto účely.

V léčbě je třeba se zaměřit především na volbu vhodného antipsychotika (některá z nich mohou být na depresivní symptomatiku účinnější než některá starší antidepresiva). Antidepresiva je možné s antipsychotiky kombinovat, ale je třeba zvážit přínos konkrétní kombinace. Podle další metaanalýzy (Gregory et al., 2017) byl výsledek kombinační terapie z hlediska jejího přínosu v některých případech velmi hraniční a je nutné si uvědomit, že s rostoucím počtem užívaných léčiv se zvyšuje riziko nespolupráce pacienta na léčbě, potažmo relapsu. Zkusit je samozřejmě možné i nefarmakologické postupy, ale ty jsou nezřídka obtížně aplikovatelné u zdravých lidí, natož u schizofreniků.

Vysazování antipsychotik by mělo být opatrné, kombinování uvážené

Jedním nejčastějších dilemat, s nimiž se psychiatři pečující dlouhodobě o schizofreniky potýkají, je, jak dlouho by měl pacient antipsychotika užívat, případně kdy je vhodné je začít vysazovat. Na místě je řídit se aktuálními léčebnými doporučeními, jež mluví o dvouletém časovém intervalu po první epizodě schizofrenie. Pokud u pacienta došlo k opakovaným relapsům, prodlužuje se doba jejich užívání na 5 let. V některých případech ovšem zůstává užívání antipsychotik celoživotní záležitostí. Opatrnost při vysazování je na místě, i po dlouhodobé medikaci přetrvává vysoké riziko relapsu, což dokládá analýza finského pacientského registru (Tiihonen et al., 2018). 

Poučit se lze také z čerstvě zveřejněné metaanalýzy (Ostuzzi et al., 2022) porovnávající 4 scénáře: vysazení antipsychotika, převedení na jiné v dostatečné terapeutické dávce, setrvání na dosavadní dávce, redukce dávky stávajícího antipsychotika. Užívání léčiva se v prevenci relapsu ukázalo jako každopádně lepší řešení než jeho vysazení. Snížení dávky se nabízí jen v případě, že je pacient dlouhodobě stabilní, a mělo by probíhat postupně – každý půlrok o 25 % (Liu et al., 2020).

Psychiatři se ovšem zaobírají i zcela opačným problémem – zda má smysl kombinovat více antipsychotik. Jde sice o zcela běžnou praxi, přesto neexistuje příliš mnoho klinických studií zabývajících se účinností, snášenlivostí a vlivem těchto kombinací na kognici a příznaky schizofrenie. „Ukazuje se, že i u pacienta na kombinaci má smysl převod na monoterapii, protože to vede ke snížení výskytu některých nežádoucích účinků, poklesu hmotnosti a negativních příznaků,“ konstatovala přednášející. Obecně lze říci, že kombinační léčba je vhodná u proléčených pacientů dostatečně neodpovídajících na monoterapii.

Antipsychotikům se daří tlumit symptomy, na integraci schizofreniků však nestačí

Přednostka Kliniky psychiatrie LF UP a FN Olomouc prof. MUDr. Klára Látalová, Ph.D., nabídla náhled na situaci schizofreniků perspektivou několika desetiletí. V tak dlouhém časovém úseku se s mnohými proměnami světa musí vyrovnávat za pomocí kompenzačních mechanismů i zdravý člověk. Pacientům se schizofrenií ovšem oproti zbytku populace obvykle ztěžují situaci − kromě zmíněného kognitivního deficitu − i sociální hendikepy nebo negativní příznaky onemocnění. Pacienti si neumějí říci o pomoc nebo naformulovat svou myšlenku. Proto je u nich víc než v případě jiných na místě péče o vlastní zdraví, připravenost téměř na cokoliv a dobrá nálada.

Když byla před mnoha desetiletími do léčby zavedena antipsychotika, bylo s nimi spojeno mnoho očekávání, která se podařila naplnit jen částečně. Pomohly sice utlumit psychotické symptomy, ale nepřispěly příliš k návratu pacientů do většinové společnosti. Psychiatři museli začít pracovat s rozdílem mezi remisí a zotavením, tedy plnou účastí na společenských, pracovních a nezávislých aktivitách.

Schizofrenici jsou značně omezeni v pracovní sféře, což vede k narušení jejich finanční stability a nezávislosti, řada z nich pobírá invalidní důchod. To je spojeno s jejich značnou stigmatizací, což se projevuje jejich sníženou atraktivitou pro partnery, která je ještě posílena nedostatkem sociálních dovedností a změnami chování. Nemoc a její léčba tak má efekt i na jejich schopnost uzavírat a udržovat partnerství – odhaduje se, že až tři čtvrtiny psychotiků jsou bez trvalého vztahu. V případě dlouhodobé péče o schizofreniky je třeba pracovat s jejich potřebami, ty se ovšem v průběhu času mění.

Příčina polymorbidity a zkrácení naděje dožití až o dvě dekády

Překážky v integraci schizofreniků lze identifikovat nejen v souvislosti s jejich individuálním případem, ale i v souvislosti se zdravotním systémem, v jehož rámci péče o ně probíhá. Roli zde hraje například omezený přístup ke zdravotní péči, stigmatizace pacientů poskytovateli zdravotní péče a fragmentace péče mezi různé poskytovatele.

Pacienti se schizofrenií jsou náchylnější k polymorbiditě (zejména ke kardiovaskulárním onemocněním, diabetu mellitu, obezitě, depresi a úzkostem), což souvisí se špatnou kontrolou vlastního zdraví, špatně nastavenou léčbou nebo nedostatkem podpory ze strany rodiny a přátel. Snadno také podléhají závislosti na nikotinu a alkoholu. Výsledkem je jejich až o dvě dekády kratší naděje dožití než u jedinců většinové společnosti. Ve většině případů jsou přitom její příčiny somatické (zejména infarkt myokardu nebo cévní mozková příhoda), nikoliv psychické.

Dnes již nemusíme nečinně tomuto stavu přihlížet, proto si přednášející v závěru položila řečnickou otázku, zda v tomto okamžiku máme dostupné a běžné antipsychotikum, a odpověděla na ni mimo jiné doporučením lurasidonu, který „má potenciál získat status vhodného antipsychotika pro mnoho pacientů se schizofrenií různého věku“.

(pok)

Zdroje:
1. Racková S. Přechod stabilizační a udržovací fáze − klíčový moment pro budoucnost pacienta. 65. česko-slovenská psychofamakologická konference, Mariánské Lázně, 11.−15. 1. 2023.
2. Látalová K. Budoucnost pacienta se schizofrenií v horizontu desetiletí. 65. česko-slovenská psychofamakologická konference, Mariánské Lázně, 11.−15. 1. 2023.
3. Baldez D. P., Biazus T. B., Rabelo-da-Ponte F. D. et al. The effect of antipsychotics on the cognitive performance of individuals with psychotic disorders: network meta-analyses of randomized controlled trials. Neurosci Biobehav Rev 2021; 126: 265–275, doi: 10.1016/j.neubiorev.2021.03.028.
4. Citrome L., Cucchiaro J., Sarma K. et al. Long-term safety and tolerability of lurasidone in schizophrenia: a 12-month, double-blind, active-controlled study. Int Clin Psychopharmacol 2012; 27 (3): 165–176, doi: 10.1097/YIC.0b013e32835281ef.
5. Etchecopar-Etchart D., Korchia T., Loundou A. et al. Comorbid major depressive disorder in schizophrenia: a systematic review and meta-analysis. Schizophr Bull 2021; 47 (2): 298–308, doi: 10.1093/schbul/sbaa153.
6. Gregory A., Mallikarjun P., Upthegrove R. Treatment of depression in schizophrenia: systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry 2017; 211 (4): 198–204, doi: 10.1192/bjp.bp.116.190520.
7. Hagi K., Nosaka T., Dickinson D. et al. Association between cardiovascular risk factors and cognitive impairment in people with schizophrenia: a systematic review and meta-analysis. JAMA Psychiatry 2021; 78 (5): 510–518, doi: 10.1001/jamapsychiatry.2021.0015.
8. Liu C. C., Takeuchi H. Achieving the lowest effective antipsychotic dose for patients with remitted psychosis: a proposed guided dose-reduction algorithm. CNS Drugs 2020; 34 (2): 117–126, doi: 10.1007/s40263-019-00682-8.
9. Pochiero I., Calisti F., Comandini A. et al. Impact of lurasidone and other antipsychotics on body weight: real-world, retrospective, comparative study of 15,323 adults with schizophrenia. Int J Gen Med 2021; 14: 4081–4094, doi: 10.2147/IJGM.S320611. 
10. Ostuzzi G., Vita G., Bertolini F. et al. Continuing, reducing, switching, or stopping antipsychotics in individuals with schizophrenia-spectrum disorders who are clinically stable: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry 2022; 9 (8): 614–624, doi: 10.1016/S2215-0366(22)00158-4.
11. Stahl S. M., Cucchiaro J., Simonelli D. et al. Effectiveness of lurasidone for patients with schizophrenia following 6 weeks of acute treatment with lurasidone, olanzapine, or placebo: a 6-month, open-label, extension study. J Clin Psychiatry 2013; 74 (5): 507–515, doi: 10.4088/JCP.12m08084. 
12. Tiihonen J., Tanskanen A., Taipale H. 20-year nationwide follow-up study on discontinuation of antipsychotic treatment in first-episode schizophrenia. Am J Psychiatry 2018; 175 (8): 765–773, doi: 10.1176/appi.ajp.2018.17091001.