Prof. Jiří Masopust: Vrcholem naší snahy je dosáhnout funkční remise psychotického onemocnění

Jaký je dnes konsenzus týkající se schizofrenie, jejího vzniku a predispozic k ní?

Jedná se o onemocnění mozku. Někdy se hovoří o modelu vulnerability a stresu. To znamená, že člověk má nějakou predispozici (genetickou, způsobenou v těhotenství například infekcí matky, okolnostmi porodu) a nejčastěji v dospívání, kdy dochází k hormonálním změnám a objeví se více stresových faktorů, se nemoc může projevit. V dnešní době jsou častým spouštěčem návykové látky, jež jsou mladým lidem dostupné na každém kroku.

Jde tedy spíše o pozvolnou kumulaci rizikových faktorů, až to mozek „nezvládne“?

Může to být dlouhodobá kumulace více stresorů nebo nějaký významný jednorázový stres. V době dospívání nebo mladého dospělého věku tito jedinci odcházejí z domu, začínají studovat, nastupují do zaměstnání, zakládají rodinu. To vše může působit jako stresor.

V jakém stavu jsou obvykle nemocní v době stanovení diagnózy, co se týká somatického a psychického zdraví? Někdo se schizofrenií žije léta nediagnostikován, u někoho naopak propukne v plné síle z plného zdraví...? 

U některých pacientů psychóza skutečně propukne bouřlivě, jsou přítomné bludy, halucinace, dezorganizované myšlení, neklid. V těchto případech ovšem bývá prognóza léčby zpravidla příznivější. U někoho se naopak onemocnění rozvíjí plíživě a nenápadně, dominují negativní příznaky, kam patří oslabení vůle, sociální stažení, chudost projevu, neschopnost prožívat radost. Obecně jsme schopni tyto negativní příznaky ovlivnit antipsychotiky mnohem méně než ty pozitivní, jako jsou bludy či halucinace.

Je obtížné schizofrenii diferenciálně diagnosticky potvrdit?

Žádné jasné markery potvrzující diagnózu bohužel k dispozici nemáme. Vycházíme z rozhovoru s nemocným a jeho blízkými, pozorováním jeho chování. Pacient každopádně musí splňovat přítomnost určitých diagnostických kritérií. Je však třeba mít na paměti, že pozdě zahájená léčba ho na druhou stranu může poškodit.

Z hlediska prognózy má tedy zásadní význam časná intervence?

Ano, čím dříve je nemoc odhalena a správně léčena, tím větší je naděje na úspěch. Délka neléčené psychózy významně souvisí s odpovědí na antipsychotickou terapii.

Co je dnes cílem léčby schizofrenie a na co se dříve zapomínalo?

Dříve bylo cílem zejména zklidnění akutního stavu, potlačení pozitivních příznaků a dosažení symptomatické remise. V současné době více dbáme na ovlivnění jiných symptomových domén (negativní a kognitivní příznaky), bezpečnost a snášenlivost léčby. Vrcholem naší snahy je dosažení funkční remise. To je stav, kdy nejsou výrazně přítomné příznaky onemocnění a pacient je zároveň schopen plnit svoje role v rodině, škole, zaměstnání a podobně.

Jak individualizovat terapii včetně titrací dávek? Jakou roli zde hraje stadium onemocnění? A jsou nějaké překážky například v podobě indikačních omezení či úhradových podmínek?

Antipsychotika volíme spíše podle spektra nežádoucích účinků, jež by mohly nemocnému vadit. V akutní fázi jsou některá antipsychotika (olanzapin, klozapin, risperidon, amisulprid…) účinnější, co se týká ovlivnění celkových příznaků. Protože však mají řadu nežádoucích účinků a nedostatečně ovlivňují například negativní příznaky, v současné době se doporučuje velmi záhy po zvládnutí akutního stavu přidat moderní, šetrné antipsychotikum a postupně přejít na monoterapii. Případně ponechat nižší dávku předchozího klasického antipsychotika v kombinaci s modernějším. I to má velký význam.

Adherence je v léčbě a prevenci relapsů nesmírně důležitá. Jaké intervence a postupy ji pomáhají udržovat?

Nejúčinnější jsou dlouhodobě působící injekční antipsychotika. U nich máme jistotu, že pokud pacient na aplikaci injekce dorazí, lék má v sobě. Důležité je řádně mu vysvětlit účel a mechanismus působení léku a ideálně dospět ke společnému rozhodnutí. Dobře snášené léky, které jsou subjektivně pozitivně vnímané, si pacienti nevysazují tak často jako ty s množstvím nežádoucích účinků.

Jak souvisí (nesterilní) zánět v mozku s úspěšností terapie? Které další faktory ovlivňují její úspěšnost či neúspěšnost?

U schizofrenie je přítomen mírný chronický zánět v celém těle. Probíhají studie přidání protizánětlivých léků k antipsychotikům, ale jejich výsledky jsou zatím nejednoznačné.

Jak v praxi řešíte nežádoucí účinky antipsychotik, například nárůst hmotnosti a metabolický syndrom?

Nezbytná je edukace stran zdravého životním stylu – dostatku pohybu, kvalitní stravy, zanechání kouření... V současné době již na základě doporučených postupů Psychiatrické společnosti ČLS JEP sledujeme tělesné zdraví pacientů se závažnými duševními poruchami a musíme spolupracovat s praktickými lékaři či jinými specialisty. Mezi intervence patří i záměna antipsychotik za metabolicky šetrné, mezi něž se řadí lurasidon nebo parciální agonisté dopaminových receptorů.

Jaké konsekvence může mít nárůst tělesné hmotnosti specificky u pacientů se schizofrenií?

Důležitou roli hraje abdominální obezita. Intraabdominální tuk je dynamický endokrinní orgán, kde imunokompetentní buňky produkují řadu adipokinů (zánětlivých a imunitních mediátorů). Jedná se především o tumor nekrotizující faktor alfa (TNF-α) a leptin, který má zásadní úlohu v regulaci energetické homeostázy. Dochází k dysbalanci buněčné aktivity v endotelu cév a vzniká již zmíněný mírný chronický zánět. Důsledkem je riziko rozvoje aterosklerózy, hypertenze, dyslipidémie a diabetu mellitu. Nadváha či obezita navíc mohou být nezávislým rizikovým faktorem pro difuzní mozkové změny a urychlovat stárnutí mozku pacientů s psychózou.

Nemocní se závažnými duševními poruchami proto mají významně vyšší riziko somatické morbidity a mortality ve srovnání s obecnou populací. Délka jejich života je ve srovnání se zbytkem populace zkrácena o 15−20 let. Celková mortalita je 2−3× vyšší než v obecné populaci. Nejčastější příčinou úmrtí jsou potom u nich kardiovaskulární a respirační onemocnění.

Jsou podle vás nemocní dostatečně dotazováni na stav, funkčnost a kognici? Jaké metody ke zjišťování využíváte?

Lze využít sebeposuzovací dotazníky ke zhodnocení funkčních schopností nebo subjektivního prožívání léčby, případně škály hodnotící kvalitu života. Domnívám se však, že většinou se tak neděje úplně dostatečně. 

Co byste přál svým pacientům, kdybyste měl kouzelný proutek nebo zlatou rybku?

Dobré zázemí – rodinu a přátele, dosažení funkční remise a celkově spokojený život.

MUDr. Andrea Skálová
redakce proLékaře.cz