Pacientka s rezistentní poruchou schizofrenního okruhu léčenou kombinací klozapinu a lurasidonu – kazuistika

Předchozí průběh léčby

Pacientka ve věku 54 let je dlouhodobě léčena pro poruchu schizofrenního okruhu – poprvé byla hospitalizována v roce 2003, ambulantně se však léčila již od roku 1996. V letech 2003–2023 absolvovala celkem 5 hospitalizací v psychiatrické nemocnici nebo na Psychiatrické klinice LF MU a FN Brno. Postupně vyzkoušela řadu antipsychotik (olanzapin, zuklopenthixol včetně jeho depotní formy, risperidon, ziprasidon, sulpirid, kvetiapin) a dalších psychofarmak (lithium, valproát, sertralin, z důvodu extrapyramidového syndromu po zuklopenthixolu užívala i biperiden). Absolvovala také několik kúr elektrokonvulzivní terapie.

V roce 2023 byl u pacientky z důvodu rezistence během hospitalizace na psychiatrické klinice nasazen do terapie klozapin, později jí k němu na přelomu roku 2023 a 2024 lékaři v psychiatrické nemocnici přidali kvetiapin a valproát. Přesto však její stav nebyl úspěšně stabilizován, proto byla v červnu 2024 odeslána svojí ambulantní lékařkou k hospitalizaci na kliniku. Ještě před tím však došlo k pokusu o úpravu medikace – kvetiapin byl nahrazen lurasidonem v dávce 37 mg pro die, klozapin byl v té době podáván v dávce 200 mg pro die, kromě toho užívala ještě valproát v dávce 500 mg pro die.

Stav po přijetí na kliniku

Při přijetí u pacientky dominovala neodklonitelná depresivní nálada, autoakuzace, abulie, hypoprosexie, hyposomnie, přítomno bylo i taedium vitae, avšak bez suicidálních myšlenek či tendencí. Její myšlení bylo koherentní, v dané době bez bludů, nebyly přítomné poruchy vnímání. Aktuálně tedy převládala spíše depresivní symptomatika charakteru postschizofrenní deprese.

Z anamnestických údajů pacientky bylo významné, že kromě bolestí bederní páteře, pro něž byla sledována na ortopedii, a hypotenze neměla žádné tělesné potíže ani se s ničím neléčila. Nedávno u ní však byla zjištěna trombocytopenie. Nekouřila, neužívala alkohol ani jiné návykové látky. Její rodinná anamnéza byla stran psychických poruch negativní. Žena vystudovala vysokou školu technického zaměření, pracovala však pouze rok, v roce 1996 získala částečný invalidní důchod, později plný (aktuálně III. stupně). Byla rozvedená po dvou manželstvích, měla syna, o něhož se staral jeho otec. Žila sama.

Titrace farmakoterapie

V laboratorních odběrech jsme zjistili již zmíněnou mírnou trombocytopenii (124 × 10⁹; norma 150–400 × 10⁹), mírnou hypernatrémii, hyperchlorémii a hypermagnezémii, naopak sníženou celkovou bílkovinu a hladinu vitaminu D. Stanovili jsme i plazmatické koncentrace (PC) obou užívaných antipsychotik, jež byly nízké – klozapin 270 ng/ml (terapeutické referenční rozmezí [TRR] činí 350–600 ng/ml), lurasidon 4,2 ng/ml (TRR 15–40 ng/ml). Dávka obou antipsychotik tedy byla navýšena – klozapin na 250 mg pro die a lurasidon postupně až na 148 mg pro die. Vzhledem k tomu, že následně byla zjištěna jeho PC mírně nad TRR a pacientka si stěžovala na pocení a hypersalivaci, dávku jsme opět snížili na 74 mg pro die, čímž došlo k odeznění těchto nežádoucích účinků. Na zavedené terapii jsme dosáhli zmírnění depresivní symptomatiky za absence psychotické symptomatiky. PC podávaných psychofarmak (klozapinu, lurasidonu a valproátu) byly v TRR. Zvažováno bylo i zopakování elektrokonvulzivní terapie, to však pacientka v danou chvíli nepreferovala. Proto byla propuštěna do domácího léčení. Záhy však byla rehospitalizována právě k provedení této terapie poté, co změnila názor.

Rehospitalizace

Při rehospitalizaci u pacientky dominovala subdepresivní nálada, obavy o zdraví, intermitentně anxiózní tenze, hypobulie, hypoprosexie, hyposomnie, naznačeny byly autoakuzace a anamnesticky přítomné taedium vitae, stále však byla bez suicidálních myšlenek či tendencí. Její myšlení bylo koherentní, nebyla zjištěna bludná produkce ani poruchy vnímání. Vyjádřili jsme podezření na kognitivní deficit.

Během této hospitalizace jsme pokračovali v zavedené medikaci klozapinem a lurasidonem, vysadili jsme valproát a pro depresivní symptomatiku jsme zahájili elektrokonvulzivní terapii. Ta byla nejprve aplikována ve formě bilaterální, kvůli výskytu nežádoucího účinku v podobě mnestických poruch jsme však následně přešli na unilaterální aplikaci, kromě toho jsme do terapie dočasně přidali memantin. Tato změna měla částečným efektem. Celkem jsme provedli 10 elektrokonvulzí, které rovněž měly částečný efekt – pacientka subjektivně udávala zlepšení nálady a již preferovala propuštění do domácího léčení. Propuštěna byla tedy na medikaci klozapinem 250 mg pro die, lurasidonem 74 mg pro die, znovuzavedeným valproátem v dávce 500 mg a dočasně ještě memantinem. Předali jsme ji do ambulantní/terénní péče Centra duševního zdraví, s nímž spolupracovala i v minulosti.

Co se týká metabolických parametrů (glykémie, lipidový soubor, tělesná hmotnost), byly po celou dobu v normě, hraničně zvýšený byl pouze celkový cholesterol (na 5,1 mmol/l [norma do 5,0 mmol/l]), index tělesné hmotnosti (BMI) činil 19,9.

Závěr

Na závěr lze říci, že lurasidon je vhodný i u takto komplikované pacientky s rezistentní psychotickou poruchou, zpravidla (jako v tomto případě) v kombinaci s klozapinem, který stále představuje zlatý standard v léčbě rezistentní schizofrenie. Lurasidon jej vhodně doplňuje z hlediska receptorového profilu, vykazuje minimální metabolické nežádoucí účinky,¹ u nemocných se schizofrenií působí antidepresivně² a pacienti s touto poruchou medikovaní lurasidonem rovněž vykazují nejlepší výsledky v testech kognitivních funkcí.³ Toto vše jsou skutečnosti významné i při volbě terapie pacientky prezentované v naší kazuistice.

prof. MUDr. Bc. Libor Ustohal, Ph.D.
Psychiatrická klinika LF MU a FN Brno

Zdroje:
1. Pillinger T, McCutcheon RA, Vano L et al. Comparative effects of 18 antipsychotics on metabolic function in patients with schizophrenia, predictors of metabolic dysregulation, and association with psychopathology: a systematic review and network meta-analysis. Lancet Psychiatry 2020; 7 (1): 64–77.
2. Miura I, Nosaka T, Yabe H, Hagi K. Antidepressive effect of antipsychotics in the treatment of schizophrenia: meta-regression analysis of randomized placebo-controlled trials. Int J Neuropsychopharmacol 2021; 24 (3): 200–215.
3. Baldez DP, Biazus TB, Rabelo-da-Ponte FD et al. The effect of antipsychotics on the cognitive performance of individuals with psychotic disorders: Network meta-analyses of randomized controlled trials. Neurosci Biobehav Rev 2021; 126: 265–275.