Léčba akutní formy schizofrenie krok za krokem

První epizoda, nebo relaps?

Prvním důležitým momentem v léčbě akutní fáze schizofrenie je rozhodnutí, zda se jedná do první epizodu onemocnění, nebo o relaps. Při výskytu relapsu se zabýváme jeho příčinou. V případě nedostatečné adherence pacienta k léčbě je na místě úprava dávky nebo opětovné nasazení antipsychotik, při ztrátě účinnosti je indikovaná změna antipsychotické terapie za látku s odlišným mechanismem účinku. Pokud je spouštěčem akutního relapsu stres, probíhá spolu s optimalizací farmakoterapie (nejčastěji přechodné navýšení dávky) rovněž krizová intervence. Častou komorbiditou psychiatrických pacientů je abúzus návykových látek − u těchto nemocných je potřeba rovněž detoxifikace a komplexní přístup při léčbě duální diagnózy.

Pravidla farmakoterapie

Dva základní pilíře léčby relapsu i první epizody schizofrenie tvoří antipsychotická terapie a psychosociální intervence. Farmakoterapie je zahájena monoterapií antipsychotiky 1. či 2. generace. Všechna v současné době registrovaná antipsychotika mají dostatečnou úroveň evidence pro svou účinnost. Míra individuální odpovědi a tolerance nežádoucích účinků je však velmi heterogenní, proto nelze určit univerzální lék 1. volby. Konkrétní preparát je nutné zvolit na základě charakteristik pacienta a také plánu navazující léčby. Rozhodující mohou být klinický obraz, komorbidity, citlivost vůči vedlejším účinkům i subjektivní preference nemocného. Antipsychotika lze podávat perorálně nebo formou dlouhodobě působící injekční, možná je však i kombinace obou cest. Z hlediska účinnosti byly prokázány lepší výsledky v případě využití antipsychotik 2. generace; klozapin, olanzapin, risperidon a amisulprid (případně i paliperidon) jsou navíc účinnější než ostatní léčiva, je proto vhodné je preferovat. S vyšší účinností je dále spojené včasné zahájení terapie. U pacientů s první epizodou schizofrenie byla nejlepší odpověď zaznamenána při podávání olanzapinu, amisulpridu, risperidonu či aripiprazolu.

Farmakoterapie musí být rovněž upravena na základě výskytu některých symptomů typických pro schizofrenii. V případě negativních příznaků je s výhodou využití kombinace antipsychotik s kariprazinem či amisulpridem v nižších dávkách. Účinné mohou být nižší dávky olanzapinu nebo kvetiapin, dále aripiprazol nebo augmentace mirtazapinem či antidepresivy ze skupiny SSRI. Jako alternativní léčbu lze doplnit vysokofrekvenční repetitivní transkraniální magnetickou stimulaci (rTMS) levého dorzolaterálního prefrontálního kortexu. Vliv antipsychotik na kognitivní funkce nemocných je minimální, recentní metaanalýza však naznačila pozitivní vliv lurasidonu a amisulpridu. Metaanalýzy malých studií poukázaly na možnou kombinaci s inhibitory acetylcholinesterázy nebo memantinem. Při léčbě agitovanosti a agrese jsou preferovány perorální a rychle rozpustné formy medikace, případně parenterální cesty podání při výrazné agresi a nespolupráci. Využity mohou být olanzapin, aripiprazol, loxapin a haloperidol nebo benzodiazepiny, přičemž kombinace antipsychotik s benzodiazepiny není účinnější než monoterapie. V léčbě katatonie mohou být využity benzodiazepiny a elektrokonvulzivní terapie, v této indikaci však nemají oporu v randomizovaných klinických studiích. Pro ovlivnění depresivních příznaků a případné suicidality je vhodné zvážit využití sulpridu, amisulpridu, klozapinu a olanzapinu, u nichž byly prokázané nejlepší výsledky. Naopak u chlorpromazinu, haloperidolu a ziprasidonu antidepresivní vliv prokázán nebyl.

Rezistentní formy schizofrenie

Odpověď nemocného na terapii schizofrenie je nezbytné po celou dobu pravidelně hodnotit. Pro ověření účinnosti léčby je třeba veškerá antipsychotika podávat v dostatečné dávce a dostatečně dlouhou dobu. V případě uspokojivých výsledků pokračujeme v terapii a začínáme plánovat následnou léčbu. Při nedostatečné odpovědi je na místě úprava dávky a také zajištění maximální adherence. Pokud ani následně není účinek terapie dostatečný, je doporučena změna antipsychotika za preparát s jiným mechanismem účinku. Ta by měla následovat po 4−6týdenním terapeutickém pokusu s dostatečnými dávkami a při ověřené adherenci (zde je vhodné stanovit plazmatickou koncentraci léčiva); pokud však není přítomná změna klinického stavu po 14 dnech, lze v případě potřeby provést změnu dříve. Kvalitní důkazy pro efekt eskalace dávky nebo kombinaci antipsychotik neexistují, výjimkou je kombinace s klozapinem.

Při terapii farmakorezistentní schizofrenie je oproti ostatním antipsychotikům účinnější klozapin jako antipsychotikum 3. volby. Adekvátnost dávky je vhodné monitorovat sledováním jeho plazmatických hladin, nezbytné je monitorování krevního obrazu pro časnou detekci agranulocytózy, v prvních 4 týdnech léčby je vhodná i kontrola C-reaktivního proteinu (CRP) a troponinu T nebo I. Alternativou může být olanzapin ve vyšších dávkách. Na léčbu klozapinem odpovídá pouze 40 % pacientů. Možným řešením je potom kombinace s druhým antipsychotikem, jako neúčinnější se jeví využití amisulpridu či aripiprazolu, s opatrností kombinujeme i s injekčně podávaným paliperidonem, aripiprazolem nebo haloperidolem. Účinná je rovněž kombinace klozapinu s valproátem či topiramátem (dle publikovaných dat je však v této kombinaci hůře snášen), kombinace s lamotriginem se naopak nedoporučuje. Jako rychle účinná augmentace léčby ve smyslu zlepšení symptomů a dosažení remise je vnímána elektrokonvulzivní terapie (ECT).

V případě, že ani augmentací klozapinu není dosaženo uspokojivé kontroly onemocnění, je ke zvážení některý z alternativních a experimentálních přístupů. Hodnocení jejich účinnosti v reálné praxi je ovšem problematické vzhledem k relativně malému počtu subjektů. Jako příklad lze uvést kombinaci antipsychotik s protizánětlivými léky (minocyklin, kyselina acetylsalicylová, N-acetylcystein), estrogeny u žen, buspironem nebo glutamátergními léky. U rizikových pacientů lze za účelem snížení dávky antipsychotik a zabránění konverzi do psychózy využít omega-3 nenasycené mastné kyseliny, folát nebo vitamin D. Z nefarmakologických metod lze uvažovat o indikaci rTMS, popřípadě transkraniální stimulace stejnosměrným proudem (tDCS).

Psychosociální intervence

Neodmyslitelným prvkem léčby je psychoedukace (individuální, skupinová i rodinná forma), která zvýší subjektivní přijetí nemoci a adherenci k léčbě, a tím zlepšuje dlouhodobý průběh onemocnění a sociální autonomii pacienta. Mezi další vhodné intervence vedoucí ke zmírnění psychopatologie patří kognitivně-behaviorální terapie (KBT), trénink dovedností, podporované zaměstnání a bydlení a kognitivní remediace. Asertivní komunitní péče je potřebná vzhledem k často nedostatečné adherenci k léčbě nebo vzhledem k dalším rizikovým faktorům (reziduální psychotická symptomatika, riziko suicidia, abúzy apod.).

Závěr

Léčba akutní epizody schizofrenie vyžaduje již od začátku intenzivní farmakoterapii a současně psychosociální rehabilitaci. Obrovský význam má práce na náhledu vůči nemoci a na adherenci, práce s rodinou pacienta a využití všech dostupných a vhodných forem aktivačních přístupů. Terapie musí být plánována s ohledem na individuální specifika pacientů, jak z pohledu účinnosti, tolerance a komorbidit, tak z pohledu potřeb následné léčby, funkční kapacity nemocného a jeho sociálního zázemí. Jen tak lze dosáhnout snížení počtu rehospitalizací a zlepšení sociálního fungování.

(kali)

Zdroje: 
1. Kašpárek T., Ustohal L. Léčba akutní epizody schizofrenie. Doporučené postupy psychiatrické péče Psychiatrické společnosti ČLS JEP. PS ČLS JEP, 2018. Dostupné na: https://postupy-pece.psychiatrie.cz/specialni-psychiatrie/f2-schizofrenie/lecba-akutni-epizody-schizofrenie
2. Kašpárek T., Ustohal L. Léčba akutní epizody schizofrenie − aktualizace doporučených postupů. PS ČLS JEP, 2023.

Komentář z praxe

Aktualizace doporučených postupů akutní léčby schizofrenie z roku 2023 se podobně jako předchozí verze snaží zdůraznit zásadní význam antipsychotické terapie, byť terapie musí být komplexní včetně psychosociálních intervencí. V případě relapsu klade důraz na zjištění a řešení jeho příčiny.

Antipsychotikum 1. volby by se mělo vybírat pro každého pacienta individuálně, nelze tedy určit jedno konkrétní léčivo pro všechny případy. Obecně platí, že všechna schválená a užívaná antipsychotika jsou účinná v akutní terapii schizofrenie, přesto mezi nimi existují jisté rozdíly v účinnosti, které je vhodné zohlednit. Ještě více se však jednotlivé látky liší v profilu případných nežádoucích účinků, čemuž je žádoucí výběr rovněž přizpůsobit. Obecně se preferují antipsychotika 2. generace.

Zvolené antipsychotikum by mělo být podáváno v dostatečné dávce (respektive v takové, aby byla zajištěna doporučená plazmatická koncentrace) a po dostatečně dlouhou dobu. Zásadní je samozřejmě adherence pacienta k nasazené léčbě. Pokud ani přes zajištění těchto podmínek není léčivo dostatečně účinné, je na místě jeho záměna za jiné, s odlišným mechanismem působení. Jestliže je neúčinné rovněž antipsychotikum 2. volby při zajištění výše zmíněných podmínek, je na místě nasadit klozapin. Při selhání terapie klozapinem už jsou k dispozici jen postupy s nižší mírou evidence.

Důležité je zaměřit se již v akutní léčbě na specifické stavy či domény symptomů, jako jsou negativní příznaky (uplatnit se může kariprazin), kognitivní příznaky (uplatnit se může lurasidon, případně amisulprid), agitovanost (uplatnit se mohou antipsychotika v parenterální formě), katatonní příznaky (uplatňuje se zejména elektrokonvulzivní terapie) a v neposlední řadě depresivní příznaky a suicidalita (uplatňují se zejména antipsychotika, která mají prokázané antidepresivní působení, jako jsou amisulprid, aripiprazol, brexpiprazol, kariprazin, lurasidon, olanzapin, paliperidon, sulpirid, kvetiapin a risperidon, a dále klozapin, který má kromě antidepresivního působení i prokazatelné antisuicidální působení).

Důležité je při terapii pátrat po jejích případných nežádoucích účincích a ty aktivně řešit i s ohledem na další fáze léčby, jež následují po fázi akutní.

prof. MUDr. Bc. Libor Ustohal, Ph.D.
Psychiatrická klinika LF MU a FN Brno