Žilní onemocnění u gravidních žen: důraz na diagnostiku, bezpečnost léčby i mezioborový přístup

Úvod

V těhotenství dochází k řadě anatomických změn a změn vnitřního prostředí, na něž reaguje i žilní a lymfatický systém. Na počátku gravidity se jedná o zvýšenou roztažnost cév a snížení jejich tonu související s působením placentárního progesteronu. II. a III. trimestr těhotenství doprovází komprese žil kvůli zvětšující se děloze. Patologické stavy mohou být ovlivněny také mírně hyperkoagulačním stavem. U těhotných žen dochází k nárůstu hladin některých prokoagulačních faktorů, mírnému vzestupu D-dimerů a poklesu proteinu S. Tyto změny představují až 6× vyšší riziko trombózy v těhotenství či v šestinedělí. 

Žilní onemocnění: akutní stavy

Hluboká žilní trombóza patří mezi urgentní stavy, příznaky nastupují rychle a mohou ženu ohrozit na životě. Incidence žilní trombózy v těhotenství dosahuje 1/1000 porodů a objevuje se ve všech fázích těhotenství. Vzniká nejčastěji v oblasti žil dolních končetin, ale ke vzniku sraženiny může dojít také v oblasti pánevních žil. V takových případech je diagnostika obtížná kvůli nevýraznosti potíží.

K nejčastějším klinickým projevům hluboké žilní trombózy patří jednostranný otok končetiny a bolest při došlapu, při postižení pánevních žil se jedná o bolest v hypogastriu. Těhotné mohou mít zrychlený pulz a subfebrilii. Z laboratorních vyšetření se doporučuje změření hladiny D-dimerů, ovšem při interpretaci výsledků je nutné zohlednit běžné změny v jejich hladině související s těhotenstvím. V diagnostice má tedy nezastupitelné místo zejména duplexní sonografie žilního systému.

Léčba trombózy v těhotenství

Při léčbě se využívá heparin v kontinuální infuzi nebo aplikace nízkomolekulárního heparinu v terapeutických dávkách, což je v současné době preferovaný způsob léčby. V případě kontraindikace jakékoliv antikoagulační léčby se s ohledem na snížení rizika plicní embolie zvažuje zavedení kaválního filtru. Léčba by ovšem měla vždy probíhat za spolupráce kardiologa, hematologa a porodníka. Po porodu, který může probíhat vaginálně i císařským řezem, terapie pokračuje buď nízkomolekulárním heparinem, nebo warfarinem.

K dalším akutním stavům s ohledem na žilní onemocnění patří embolie či krvácení související s varixy a operačním porodem. Součástí prevence je v tomto smyslu pečlivé zvažování indikací císařského řezu – primární indikací jsou pouze jícnové varixy, nikoliv končetinové či vulvární.

Žilní obtíže chronického charakteru

Tato kategorie potíží bývá mnohdy podceňována, ovšem pro těhotnou nebo kojící ženu může představovat značná omezení a dyskomfort. Původ obtíží většinou spočívá v žilní insuficienci, což u těhotných žen může způsobovat pocit neklidných nohou nebo křeče. Rozlišit tyto potíže od stavu způsobeného nedostatkem hořčíku není snadné; pokud ovšem žena nereaguje na suplementaci hořčíkem, je na místě pátrat po příčinách v žilním systému. Nejčastějším problémem jsou u gravidních žen otoky, jež postihují až 80 % těhotných. V rámci diferenciální diagnostiky je nutné zvažovat riziko rozvoje preeklampsie, kterou kromě vyššího krevního tlaku a proteinurie doprovázejí také otoky dolních končetin.

Terapeutické možnosti

Léčba chronické žilní insuficience spočívá v podávání venofarmak, přičemž nejkomplexnější účinky byly prokázány u mikronizované purifikované flavonoidní frakce. Rutiny mají méně komplexní efekt a syntetický dobesilát vápenatý je v těhotenství použitelný jen omezeně. V lokální terapii lze využívat gely s obsahem oxerutinu.

Režimová opatření zahrnují přiměřenou pohybovou aktivitu, odpočinek s mírně zvýšenou polohou dolních končetin nebo studené zábaly na kotníky. V některých případech je vhodné zvážit kompresní terapii, která ovšem pro dosažení výsledků musí dosahovat až do úrovně třísel.

Hemoroidy vyžadují celkovou i lokální léčbu

Hemoroidy patří k běžným onemocněním v době těhotenství i šestinedělí, přičemž vyššímu riziku jejich vzniku jsou vystaveny ženy po protrahovaných či instrumentálních porodech. Téměř 80 % žen s hemoroidy má potíže s obstipací, proto je při péči o těhotné vhodné aktivně zjišťovat kvalitu vyprazdňování s cílem včasného zahájení léčby a doporučení vhodných režimových opatření.

Preferovanou terapií je celková léčba venofarmaky (mikronizovanou purifikovanou frakcí). V lokální léčbě se před aplikací polikresulenu upřednostňuje výtažek ze žraločích chrupavek, který zvláčňuje a regeneruje sliznici. Dále je možné využít oplachy z dubové kůry. Nedílnou součástí léčby jsou režimová opatření, jako je úprava stravy, pitný režim a pravidelné vyprazdňování.

(pak)

Zdroj: Peschout R. Žilní onemocnění v těhotenství a šestinedělí. Via Practica 2019; 16 (2): 68–72.