Ženy, trombóza a onkologická onemocnění − souhrn aktuálních poznatků pro praxi

Riziko VTE u žen s onkologickým onemocněním

Podle údajů International Agency for Research on Cancer jsou obecně nejčastějším onkologickým onemocněním i nejčastější příčinou úmrtí nádory plic, následují karcinomy prsu a kolorektální karcinom. U žen se pak nejčastěji vyskytuje karcinom prsu (24,2 %), následovaný kolorektálním karcinomem (9,5 %) a nádory plic (8,4 %). Nejčastější příčinou úmrtí z onkologických příčin je u žen karcinom prsu (15,0 %).

Incidence VTE (hluboké žilní trombózy a plicní embolie) i riziko krvácení jsou podobné u onkologicky nemocných žen i mužů, existují ale rozdíly mezi jednotlivými nádory – v incidenci VTE, riziku krvácení při léčbě i reakci na antikoagulační léčbu. Ženy jsou častěji ohroženy plicní embolií (PE), zatímco u mužů bývá častěji nalezena hluboká žilní trombóza (HŽT). Míra rekurence VTE a velkého krvácení v prvních 5 měsících antikoagulační léčby jsou u mužů i žen podobné. Nicméně se zdá, že ženy mají menší riziko fatálního krvácení, antikoagulační léčba by u nich proto alespoň u některých druhů nádorů mohla mít méně nežádoucích účinků než u mužů.

Profylaxe a léčba VTE u onkologicky nemocných žen

U větších onkochirurgických výkonů (laparotomických i laparoskopických) je doporučováno prodloužení profylaxe na dobu až 4 týdnů. Profylakticky by měly být zajištěny i nemocné s protinádorovou léčbou během hospitalizace nebo se snížením mobility z jakékoliv příčiny.

Primární profylaxe VTE není standardně doporučována u ambulantně léčených onkologických pacientů, kromě těch s lokálně pokročilým nebo metastatickým plicním procesem, nádorem slinivky s malým rizikem krvácení nebo s hematologickou malignitou léčenou thalidomidem a lenalidomidem v kombinaci se steroidy nebo další protinádorovou léčbou.

Dle doporučení ITAC-CME z roku 2016 by antikoagulační léčba po prodělané VTE měla být podávána po dobu 3−6 měsíců, podle některých pozdějších studií se zdá být vhodnější antikoagulační léčba trvající 6 měsíců. Rozhodnutí o pokračování nebo ukončení antikoagulační léčby musí být přísně individuální. Standardem léčby u onkologických pacientek jsou nízkomolekulární hepariny (LMWH), postavení nových přímých perorálních antikoagulancií (NOACs) se definuje.

VTE a karcinom prsu

Pravděpodobnost rozvoje VTE u ženy s onkologickým onemocněním je 3−4× vyšší než u ženy bez nádoru, navíc je VTE spojená s kratším přežitím. Přibližně 17 % všech VTE spojených s onkologickým onemocněním je zaznamenáno u pacientek s karcinomem prsu, protože léčba používaná u tohoto onemocnění riziko VTE výrazně zvyšuje.

U pacientek s karcinomem prsu léčených ambulantně chemoterapií 1. a 2. linie není rutinní tromboprofylaxe doporučována. Zvláštní péči vyžadují pacientky s hormonální terapií u karcinomu pozitivního na estrogenové receptory. V prevenci rekurence onemocnění se užívá tamoxifen, který je spojen s nárůstem rizika VTE. Riziko VTE je nejvyšší v prvních 2 letech hormonální léčby u žen starších 50 let a časem se snižuje. U žen v postmenopauze se v této indikaci využívají inhibitory aromatáz, které poskytují lepší ochranu před rekurencí karcinomu prsu a nezvyšují riziko VTE. Riziko VTE obecně zvyšuje přítomnost centrálního žilního katétru, u karcinomu prsu patří mezi nezávislé rizikové faktory trombózy spojené s katétrem BMI > 30 a lobulární podtyp karcinomu, což může pomoci specifikovat pacientky ve vysokém riziku VTE, které by mohly profitovat z tromboprofylaxe.

VTE a gynekologické malignity

Prevalence VTE u nádorů ovarií je vysoká (5,2–8,1 % v prvních 2 letech po stanovení diagnózy) a je spojená s nárůstem mortality. Farmakologická profylaxe VTE u pacientek s gynekologickými malignitami, jež podstoupily operaci v oblasti pánve, snížila míru výskytu HŽT o 42 % ve srovnání s kontrolami. Prodloužená profylaxe VTE do 28 dní po laparotomické gynekologické operaci snížila míru VTE o 78 %. Nicméně po 90 dnech sledování se míra VTE v obou skupinách nelišila, což naznačuje, že tento efekt po ukončení antikoagulační léčby nepřetrvává.

VTE a myeloproliferativní onemocnění

Myeloproliferativní onemocnění mají u mužů a žen různou prevalenci, projevy i prognózu. Poslední studie ukazují, že pohlaví může ovlivňovat genotypovou expresi a potenciální klonální expanzi JAK2 V617F-pozitivních buněk. Ženy častěji trpí esenciální trombocytopenií, muži spíše polycythaemia vera. U všech těchto onemocnění je vyšší riziko jak VTE, tak také závažného krvácení. Ženy jsou náchylnější k VTE (výskyt u 9,3 % žen a 5,4 % mužů), zatímco u mužů častěji dochází k arteriální trombóze (vyskytuje se u 14 % žen a 18 % mužů).

VTE a mozkové nádory

Mozkové nádory jsou častěji spojeny s HŽT ve srovnání s pacienty bez onkologických onemocnění nebo s nádory postihujícími jiné orgány. Ženské pohlaví navíc představuje další rizikový faktor − ženy mají 14× vyšší riziko rozvoje HŽT než muži.

Specifika VTE u žen

Hormonální léčba a onkologická onemocnění

Kombinovaná estrogen/progesteronová antikoncepce a postmenopauzální hormonální substituční terapie jsou spojeny se zvýšeným rizikem VTE, zvláště v prvních týdnech léčby, a nejsou proto doporučeny u žen s aktivním onkologickým onemocněním. Nicméně u pacientek v dlouhodobé remisi může být jejich použití zváženo. Progestinová antikoncepce je považována za bezpečnou, a pokud je to nezbytné, může být předepsána i onkologickým pacientkám.

Obezita a riziko VTE

Obezita zvyšuje riziko VTE, zvláště u žen. Hodnoty BMI > 30 zvyšují riziko trombózy 2,4× vzhledem k normálnímu body mass indexu (BMI). U žen s BMI > 25 užívajících perorální kontraceptiva bylo riziko VTE zvýšené 10násobně.

Ovariální stimulace a riziko VTE

Zhruba 10 % případů onkologických onemocnění připadá na ženy mladší 45 let, u nichž je zpravidla důležitá otázka zachování fertility. Kryoprezervace embryí a oocytů, která zachování fertility i po protinádorové léčbě umožňuje, vyžaduje ovariální stimulaci. U ní jsou však v malém procentu případů popisovány tromboembolické komplikace (hlavně při rozvoji ovariálního hyperstimulačního syndromu − OHSS). Onkologických pacientek se týká jen časná forma OHSS, jehož rozvoji lze předejít specifickými režimy používajícími antagonisty gonadotropin uvolňujícího hormonu (GnRH).

Těhotenství, nádory a riziko VTE

Těhotenství a období těsně po porodu se považují za přirozeně hyperkoagulační stav. Riziko VTE v těhotenství může být 4−5× vyšší než u netěhotných. Eventuální onkologické onemocnění v průběhu těhotenství může riziko VTE dále zvýšit, hlavně v případě nádorů krčku děložního, ovarií, Hodgkinova lymfomu a myeloidní leukémie.

Závěr

Léčba VTE a jeho prevence by se u žen s onkologickým onemocněním měla stejně jako u ostatních řídit platnými doporučenými postupy. Některé typy protinádorové terapie používané u žen a otázky specifické pro ženy, jež se týkají například kontracepce, těhotenství a zachování fertility, vyžadují individuální posouzení vhodnosti antikoagulační léčby a délky jejího podávání.

(epa)

Zdroj: Farge D., Le Maignan Ch., Doucet L., Frere C.; Groupe Francophone Thrombose et Cancer. Women, thrombosis, and cancer. Thromb Res 2019 Sep; 181 (Suppl. 1): S47−S53, doi: 10.1016/S0049-3848(19)30367-6.