Valproát v léčbě dopaminového dysregulačního syndromu u Parkinsonovy nemoci

Dopaminový dysregulační syndrom

DDS vzniká iatrogenně při dlouhodobé substituční dopaminergní terapii Parkinsonovy nemoci (PD) a zahrnuje kompulzivní užívání většího množství dopaminergního léčiva, než je nezbytné pro zvládnutí motorických příznaků, a to přestože se dostaví nepříjemné nežádoucí účinky. Vynechání dávky je naopak doprovázeno bažením. U pacientů se může dále vyskytovat také anxieta, agresivita a jiné behaviorální komplikace.

Popisy případů

Kazuistika 1

Pacientce (47 let) byla idiopatická PD diagnostikována ve 32 letech, v anamnéze byly zaznamenány poruchy nálady a v adolescenci užívala marihuanu. Léčba byla zahájena pergolidem, později byla nemocná převedena na pramipexol. Během 5 let onemocnění postupně progredovalo. Pramipexol byl z nejasných důvodů nahrazen ropinirolem, do léčby byla přidána kombinace karbidopy s levodopou a později také benzatropin.

Ve 46 letech podstoupila levostrannou hlubokou mozkovou stimulaci (DBS) globus pallidus internus (GPi), která vedla k remisi a úlevě od motorických příznaků onemocnění. Navzdory úspěšné léčbě pacientka začala opět užívat kombinaci karbidopa/levodopa v množství 1–2 tablet každou hodinu. Popisovala bažení po levodopě a užití přípravku jí přinášelo příjemné pocity. Pacientka netrpěla pundingem.

Terapie valproátem s prodlouženým uvolňováním byla zahájena v dávce 500 mg před spaním. Po 3 týdnech bažení odeznělo, nezmizely ale určité prvky kompulzivního chování. Proto byla dávka valproátu navýšena na 1000 mg, což vedlo ke kompletnímu odeznění DDS. Postupně mohly být vysazeny i ropinirol a benzatropin. Během následující návštěvy pacientka popsala, že má nutkavé chování pod kontrolou. Po zahájení léčby valproátem nedošlo k žádnému zhoršení motorických příznaků.

Kazuistika 2

Muži (81 let) byla PD diagnostikována před 11 lety. Postupně došlo k progresi onemocnění s potřebou domácí péče. Pacient užíval karbidopu/levodopu s okamžitým uvolňováním 25/100 mg 2,5 tablety každé 3 hodiny 5× denně, rasagilin 1 mg 1× denně a injekční apomorfin až 5× denně podle potřeby. Jeho ošetřovatel si všiml nadužívání karbidopy/levodopy.

Pacient podstoupil bilaterální DBS GPi. Dávka karbidopy/levodopy byla snížena na 1,5 tablety 3× denně. I přes zlepšení stavu pacient vytrvale žádal o zvýšení dávky levodopy a obnovení více dávek injekcí apomorfinu, sám si zvýšil dávky léčiv. Následkem toho došlo ke zhoršení dyskineze, vzniku nespavosti a změn nálady. Neobjevilo se ale jiné impulzivní chování nebo punding.

Byl zaveden pevný léčebný režim pod dohledem ošetřovatele a zahájena léčba valproátem s prodlouženým uvolňováním v dávce 250 mg, což vedlo k odeznění DDS během několika týdnů. Po dobu 6 měsíců, kdy byl pacient sledován, se DDS ani zhoršení motorických příznaků neobjevily.

Kazuistika 3

U muže (72 let) byla idiopatická PD diagnostikována před 13 lety, v anamnéze měl dále úzkostnou poruchu a deprese. Stav pacienta vyžadoval ošetřovatelskou péči.

Pacient užíval kombinaci karbidopa/levodopa/entakapon v dávce 100 mg každé 4 hodiny, amitriptylin 50 mg na noc a 0,5 mg alprazolamu 2× denně. Sedm měsíců po první návštěvě podstoupil bilaterální DBS nucleus subthalamicus. Ošetřovatel si povšiml zneužívání levodopy již před DBS, což pacient popíral. Také u tohoto nemocného se nevyskytlo jiné impulzivní chování a punding.

Byl zahájen pevný léčebný režim pod dohledem ošetřovatele a zaveden valproát s prodlouženým uvolňováním 250 mg na noc. Po 2 měsících došlo k odeznění DDS, bez negativního vlivu na motorické funkce.

Kazuistika 4

Pacientce (49 let) byla idiopatická PD diagnostikována ve 47 letech. Léčena byla kombinací karbidopa/levodopa 25/100 mg 1 tableta každé 3 hodiny, ropinirolem 2 mg 2× denně a citalopramem 40 mg 1× denně. V anamnéze pacientky se dále vyskytovala posttraumatická stresová porucha, úzkost, dřívější užívání marihuany a kokainu (od 18 let).

S postupující PD došlo ke zhoršování příznaků a samovolnému navyšování karbidopy/levodopy. S vyššími dávkami se u pacientky projevily euforické stavy, bažení a hypersexualita. Zahájena byla léčba kyselinou valproovou s prodlouženým uvolňováním v dávce 250 mg na noc a zaveden fixní léčebný režim pod dohledem partnera. Po 2 týdnech došlo ke zlepšení DDS, dávka kyseliny valproové byla navýšena na 750 mg denně a pacientka zůstala v remisi.

Závěr

Léčba valproátem poskytuje přínos některým pacientům s PD trpícím DDS, což podporují výše zmíněné kazuistiky. Jedná se však o malý vzorek pacientů, a je proto zapotřebí rozsáhlejších studií. Poznání mechanismu účinku valproátu může vést k novým poznatkům o základní patofyziologii DDS.

(mkd)

Zdroj: Sriram A., Ward H. E., Hassan A. et al. Valproate as a treatment for dopamine dysregulation syndrome (DDS) in Parkinson’s disease. J Neurol 2013; 260: 521–527, doi: 10.1007/s00415-012-6669-1.