Přínos perorálního semaglutidu pro pacienty s DM 2. typu v ordinaci praktického lékaře

Úvod

Z obecného pohledu stojí farmakologická léčba diabetu mellitu 2. typu (DM2) na 4 rovnocenných pilířích. Vedle klasického managementu hyperglykémie je to léčba obezity, léčba přidružených rizikových faktorů pro kardiovaskulární onemocnění (KVO) a použití moderní antidiabetické terapie s prokázaným kardiovaskulárním a renálním benefitem u pacientů ve vysokém či velmi vysokém KV riziku. Cílem léčby osob s diabetem je prodloužení a zkvalitnění života.

Současná pozice moderních antidiabetik v managementu léčby

Pozice metforminu jako antidiabetika 1. volby již několik let není tak pevná jako dříve (v podstatě je jeho preskripce vyžadována jen pro úhradu ostatních antidiabetik). Zejména u pacientů s aterosklerotickým KVO nebo s vysokým KV rizikem (bez anamnézy KVO, ale s přítomností více rizikových faktorů), s chronickým srdečním selháním (CHF) bez ohledu na ejekční frakci levé komory nebo s chronickým onemocněním ledvin (CKD) byl prokázán přínos agonistů receptoru pro glukagonu podobný peptid 1 (GLP-1RA) a inhibitorů sodíko-glukózového kotransportéru 2 (SGLT2i neboli gliflozinů) na KV a renální výsledky léčby, a to nezávisle na současném užívání metforminu, hodnotách glykovaného hemoglobinu (HbA_1c) či individuálně stanovených glykemických cílech. Tyto třídy antidiabetik je proto doporučeno v uvedených situacích považovat za terapii 1. volby, eventuálně nasadit jako součást časné kombinované léčby spolu s metforminem.

Vliv na redukci hmotnosti

Vzhledem k tomu, že většina osob s DM2 má současně nadváhu či obezitu, je z farmakoterapie doporučeno volit přípravky s vysokou účinností na snížení tělesné hmotnosti. Do této kategorie patří i GLP-1RA, mj. semaglutid včetně perorální formy. Redukce hmotnosti by měla být cestou jak ovlivnit řadu komplikací souvisejících s obezitou. Je prokázáno, že například pokles hmotnosti o 5–10 % vede k prevenci a zmírnění dyslipidémie, nealkoholické steatohepatitidy (NAFLD) či spánkové apnoe, více než 15% pokles potom může vést k remisi DM, snížení KV mortality a rozvoje srdečního selhání se zachovanou ejekční frakcí levé komory (HFpEF).

Příznivé ovlivnění komorbidit

Nedostatečná kontrola diabetu je spojená s rizikem komplikací mikrovaskulárních (diabetická retinopatie, neuropatie a nefropatie) i makrovaskulárních (ischemická choroba srdeční /ICHS/, cévní mozková příhoda /CMP/, onemocnění periferních tepen). Pacienti s DM2 mají 2–3× vyšší riziko vzniku KVO než osoby bez diabetu. V běžné praxi zůstává v 1. linii léčby metformin. Není-li tato terapie dostatečně účinná, je k dispozici řada léků 2. volby, jejichž výběr se odvíjí od přítomností komorbidit (aterosklerotické KVO, HF, CKD), preferencí a potřeb pacienta (potřeba minimalizace výskytu hypoglykémie, potřeba příznivého ovlivnění tělesné hmotnosti), popřípadě nákladů na léčbu a preskripčních omezení (na jejich základě je metformin stále nutno indikovat jako lék 1. volby).

Srovnání inkretinových mimetik

Zavedenými léčivy v terapii pacientů s DM2 jsou inkretinová mimetika, mezi něž patří inhibitory dipeptidylpeptidázy 4 (DPP-4i) a GLP-1RA. Pokud srovnáme antidiabetika ze skupiny inkretinů, vidíme, že DPP-4i mají nižší potenciál snižovat glykémii a neutrální účinek na tělesnou hmotnost, naproti tomu GLP-1RA jsou spojené s výraznějším snížením glykémie nalačno, postprandiálně, HbA_1c i tělesné hmotnosti (viz obr. 1 a obr. 2).

Obr. 1  Studie PIONEER 3 – změna HbA_1c od výchozí hodnoty. Zeleně je vyznačen sitagliptin v dávce 100 mg, v odstínech modré p.o. semaglutid v dávce 3 mg, 7 mg a 14 mg p.o. (tmavě modrá odpovídá nejúčinnější dávce 14 mg).

Obr. 2  Studie PIONEER 3 – změna tělesné hmotnosti od výchozí hodnoty. Zeleně je vyznačen sitagliptin v dávce 100 mg, v odstínech modré p.o. semaglutid v dávce 3 mg, 7 mg a 14 mg p.o. (tmavě modrá odpovídá nejúčinnější dávce 14 mg).

Preskripce antidiabetik v ordinaci PL

Z praktického úhlu pohledu se v ordinacích praktických lékařů nabízí po metforminu možnost předepsat derivát sulfonylurey (DSU), DPP-4i či perorální GLP-1RA semaglutid. Obecně lze konstatovat, že použití DSU již nepatří do moderní antidiabetické terapie a měli bychom se jich vyvarovat z důvodu rizika hypoglykémie (obzvláště nebezpečné jsou u seniorů či osob s anamnézou KVO), nepříznivého působení na myokard a vzestupu tělesné hmotnosti, časté je také selhání účinnosti po čase užívání (tzv. sekundární selhání PAD). Již několik let je možné v ambulancích praktických lékařů místo DSU předepisovat DPP-4i, což je s ohledem na jejich bezpečnost oproti DSU jistě správné. Nicméně vzhledem k nové možnosti předepisovat p.o. semaglutid v základní úhradě již od HbA_1c 53 mmol/mol, pokud předchozí terapie metforminem (či metforminem a DSU) nevedla k dosažení cílové hodnoty HbA_1c < 53 mmol/mol (při použití maximální tolerované dávky metforminu po dobu minimálně 6 měsíců), by měla být preferována tato cesta (nejčastěji ve dvojkombinaci s metforminem, méně často v trojkombinaci s metforminem a DSU v nižší dávce). Je tedy zřejmé, že k této moderní terapii má pacient možnost se dostat již v časných fázích diabetu.

Benefity p.o. semaglutidu v kostce

Jak ukázaly studie i naše praktická zkušenost, je p.o. semaglutid nejúčinnějším perorálním antidiabetikem. Již ve studiích s podkožně (s.c.) aplikovaným přípravkem semaglutid prokázal významnou kardioprotektivitu u pacientů s anamnézou KVO při DM2, a to nad rámec snížení glykémie, respektive hmotnosti, bez ohledu na hodnoty HbA_1c a dalších parametrů. Studie KV bezpečnosti PIONEER 6 ukázala také potenciál p.o. semaglutidu ovlivnit nejen KV, ale i celkovou mortalitu. P.o. semaglutid působí antiaterogenně (snižuje hladinu CRP jakožto markeru systémového zánětu), mírně snižuje krevní tlak a dále snižuje i postprandiální hladinu lipidů. Velkým přínosem v ordinacích praktických lékařů je jeho vliv na redukci hmotnosti, zejména působením v CNS, kde zvyšuje pocit sytosti, snižuje pocit hladu a příznivě moduluje výběr jídla ve prospěch zdravější stravy. Tímto významným způsobem může pozitivně ovlivnit motivaci osob s obezitou při hubnutí. Efekt na snížení hmotnosti samozřejmě vykazuje interindividuální rozdíly a také existuje cca 5–10 % osob, u nichž je minimální (což platí obecně pro celou skupinu GLP-1RA).

Základní edukace pacienta

Vlastní edukace před zahájením terapie perorálním semaglutidem je jednoduchá. Je zásadní zdůraznit pacientovi nutnost zapíjení tablet nalačno, co nejmenším množstvím vody a zejména ponechat odstup od ostatních léků a jídla minimálně 30 minut (dá se říct, že čím déle, tím lépe). Toto opatření je zásadní pro účinnost semaglutidu, nikoliv pro lepší toleranci. Dávka se titruje po měsíci z iniciálních 3 mg přes střední dávku 7 mg až k cílovým 14 mg p.o. Je snaha dosáhnout nejvyšší dávky, neboť je nejúčinnější. Postupná titrace má za cíl omezení nežádoucích vedlejších gastrointestinálních účinků typických pro celou skupinu GLP-1RA. V úvodu farmakoterapie také pomáhá snížení velikosti porcí jídla, což dále přispívá k pozitivní modulaci jídelního chování.

Závěr

Lze shrnout, že perorální semaglutid je moderní antidiabetikum vhodné v rámci primární péče o osoby s DM 2. typu, neboť působí komplexně, snižuje hmotnost i glykémii a má řadu dalších příznivých neglykemických efektů.

Základní úhrada p.o. semaglutidu je spojená s relativně vysokým doplatkem ze strany pacienta. Tento se však plně započítává do tzv. ochranného limitu, který se liší dle věku, čili konečná celková investovaná částka pacienta za rok léčby p.o. semaglutidem rozhodně nepřevažuje výše zmíněné benefity. Výše doplatku by tak praktického lékaře neměla odradit od nabídnutí moderní léčby mající významný přínos pro pacienta již v počáteční fázi onemocnění DM2.

MUDr. Milan Flekač, Ph.D., MUDr. Eva Flekačová
Comfort Care Ambulance, ambulance praktické lékařky Praha 6
FLEDIP, ambulance diabetologie, Praha 6

Literatura:
1. Davies M. J. et al. Management of hyperglycaemia in type 2 diabetes, 2022. A consensus report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetologia 2022; 65: 1925–1966.
2. Ansari H. U. et al. Efficacy and safety of glucagon-like peptide-1 receptor agonists on body weight and cardiometabolic parameters in individuals with obesity and without diabetes: a systematic review and meta-analysis. Endocr Pract 2024 Feb; 30 (2): 160–171.
3. Rosenstock J. et al. Effect of additional oral semaglutide vs sitagliptin on glycated hemoglobin in adults with type 2 diabetes uncontrolled with metformin alone or with sulfonylurea: the PIONEER 3 randomized clinical trial. JAMA 2019; 321 (15): 1466-1480.
4. Verma S. et al. Effects of once-weekly semaglutide 2.4 mg on C-reactive protein in adults with overweight or obesity (STEP 1, 2, and 3): Exploratory analyses of three randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trials. EClinicalMedicine 2022; 55: 101737.
5. Gibbons C. et al. Effects of oral semaglutide on energy intake, food preference, appetite, control of eating and body weight in subjects with type 2 diabetes. Diabetes Obes Metab 2021; 23 (2): 581–588.
6. Aroda V. R. et al. A new era for oral peptides: SNAC and the development of oral semaglutide for the treatment of type 2 diabetes. Rev Endocr Metab Disord 2022; 23 (5): 979–994.

Zkrácená informace o léčivém přípravku Rybelsus® ZDE.

CZ24RYB00205