Jaké benefity přinášejí moderní antidiabetika pacientům v primární péči?

Jak vnímáte současnou roli praktického lékaře v léčbě diabetu?

Praktičtí lékaři jsou klíčoví především pro diagnostiku a dále management péče o pacienty s časnými stadii diabetu mellitu 2. typu (DM2). Jejich ordinacemi prochází největší část populace, zejména při preventivních prohlídkách, kdy je diabetes často diagnostikován. A právě časné zahájení terapie je zásadní pro dosažení dobré kompenzace a k prevenci kardiovaskulárních i mikrovaskulárních komplikací. Navíc praktičtí lékaři často znají rodiny pacientů, což umožňuje cílené vyhledávání diabetiků.

V Česku je aktuálně více než 1 milion pacientů s diabetem 2. typu, přičemž přibližně čtvrtina z nich nemá žádnou terapii. Současné možnosti léčby diabetu jsou přitom i pro praktické lékaře jednoduché a pro pacienty velmi bezpečné.

Jak by měl praktický lékař postupovat v případě pacienta s nově diagnostikovaným diabetem?

Zásadní je zahájit terapii ihned po stanovení diagnózy DM2. Ta by měla být potvrzena standardizovanými postupy, jako je opakovaná lačná glykémie ze žilní krve ≥ 7,0 mmol/l, náhodná glykémie ≥ 11,1 mmol/l při přítomnosti klinických příznaků nebo glykémie ve 120. minutě oGTT ≥ 11,1 mmol/l.

Lékem volby v terapii DM2 je stále metformin (pokud není kontraindikovaný), spolu s úpravou režimových a stravovacích návyků. Léčba by měla být titrována do maximální subjektivně tolerované dávky (2000 mg, v některých případech až 3000 mg denně) s dosažením cílových hodnot glykovaného hemoglobinu (HbA_1c). Pokud kompenzace není uspokojivá, pak při dosažení HbA_1c ≥ 53 mmol/mol má být antidiabetická terapie posílena. K dispozici jsou dnes pro tyto případy moderní a bezpečné léky s kardiovaskulárními benefity.

Časná terapie je zásadní i s ohledem na takzvanou metabolickou paměť. To, jak je diabetes kompenzován v prvních měsících až letech, je následně určující pro další vývoj a kompenzaci nemoci v následujících obdobích. Také je známo, že diabetici trpící hypertenzí a dyslipidémií mají vysoké až velmi vysoké KV riziko. Tedy cesta jak toto riziko snížit a zabránit rozvoji KV komplikací je neotálet s nasazením léčby.

Co si představit pod termínem „moderní antidiabetická léčba“, která antidiabetika sem patří – a která z nich mohou předepisovat praktičtí lékaři?

Moderní antidiabetická léčba zahrnuje preparáty, jež zlepšují kompenzaci diabetu bez zvýšeného rizika hypoglykémií a mají prokázanou kardiovaskulární bezpečnost. Prvními moderními antidiabetiky byly inhibitory dipeptidylpeptidázy 4 (DPP-4i). Dále sem patří inhibitory sodíko-glukózového kotransportéru 2 (SGLT-2i), tedy glifloziny, a agonisté receptoru pro glukagonu podobný peptid 1 (GLP-1RA) – tyto lékové skupiny nejen že prokázaly kardiovaskulární neutralitu, ale také pomáhají redukovat hmotnost a KV rizika.

Ze skupiny GLP-1RA mají praktičtí lékaři k dispozici perorální semaglutid – nejúčinnější dostupné perorální antidiabetikum. Glifloziny, schválené nejen pro léčbu diabetu, ale i srdečního selhání a renální insuficience, předepisovat nemohou, stojí však za zmínku, že tyto léky se s výhodou kombinují právě s GLP-1RA nebo DPP-4i.

Deriváty sulfonylurey (DSU) naopak považuji za obsoletní, protože často vedou k rychlejšímu vyhasnutí sekrece inzulinu pankreatem, což limituje další možnosti léčby. V takovém případě již žádná jiná možnost efektivní terapie, kromě inzulinové léčby, neúčinkuje. I když jsou DSU stále nadužívané, z dlouhodobého hlediska spíše škodí také kvůli riziku závažných hypoglykémií a přírůstku hmotnosti.

Proč je vhodné zahájit léčbu DM2 právě novými antidiabetiky?

Většina pacientů s diabetem 2. typu je v produktivním věku, a možnost vést plnohodnotný život a pracovat je tedy pro ně i pro společnost důležitá. Léčba moderními antidiabetiky je jednoduchá, bezpečná a pro pacienta komfortní. Jejím hlavním přínosem je potom prodloužení kvalitního života a oddálení nutnosti nasazení inzulinoterapie i vzniku mikro- a makrovaskulárních komplikací.

Kdy zvolit konkrétně zástupce GLP-1RA?

Lék z této skupiny by měl být zvážen a nabídnut pacientovi jako 2. volba při nedostatečné kompenzaci diabetu. Je indikovaný u všech diabetiků 2. typu, zejména při přítomnosti aterosklerózy a k prevenci rozvoje aterosklerotických komplikací. Druhou možností je posílení terapie metforminem o DPP-4i. DSU by neměly být terapií 2. volby kvůli výše uvedeným rizikům ve srovnání s moderními antidiabetiky.

Jaké jsou hlavní benefity skupiny GLP-1RA v kostce?

Tyto preparáty bezpečně snižují jak lačnou, tak postprandiální glykémii a vedou k redukci hmotnosti. Jsou bezpečné, mají malé riziko hypoglykémie a působí v primární i sekundární prevenci KV komplikací. Semaglutid navíc snižuje zánět a zpomaluje progresi aterosklerózy, což zlepšuje kardiovaskulární zdraví pacientů – až o 1/3 snižuje riziko vzniku cévní mozkové příhody (CMP), stabilizuje krevní tlak a zlepšuje lipidový profil. Jeho účinky tedy daleko přesahují pouhé zlepšení glykovaného hemoglobinu a glykémií. Perorální semaglutid je nejúčinnějším perorálním antidiabetikem, což mohu potvrdit i ze své vlastní praxe.

Jaké jsou podmínky úhrady perorálního semaglutidu? Musejí se pacienti obávat vyšších doplatků?

Tato terapie je zdravotními pojišťovnami hrazena jako 2. volba po metforminu při HbA_1c ≥ 53 mmol/mol. Léčba semaglutidem má započitatelný doplatek, který se vztahuje na ochranný limit stanovený pojišťovnou. Tento limit činí maximálně 5000 Kč ročně a s věkem klesá. To je také suma, kterou pacient za léky ročně vydá. Započitatelný doplatek na perorální semaglutid se na uvedený ochranný limit vztahuje. Tedy prakticky vše, co pacient zaplatí nad rámec ochranného limitu v započitatelných doplatcích, mu bude následně jeho zdravotní pojišťovnou proplaceno.

Co by měli lékař i pacient z praktického hlediska vědět o užívání perorálního semaglutidu?

Perorální semaglutid je unikátní tableta, která je vytvořena tak, aby po užití přilnula k žaludeční stěně a přes žaludeční sliznici se přímo vstřebala do krevního oběhu. Je náchylná k degradaci žaludečními kyselinami, proto má její užívání 3 důležité zásady.
1. Tabletu užít ráno po probuzení, po alespoň 6hodinovém lačnění.
2. Zapít ji douškem vody, maximálně 120 ml.
3. Jídlo nebo další léky užít nejdříve po 30 minutách.
Doporučuje se jíst častěji menší porce kvůli možným dyspeptickým potížím.

Dávka p.o. semaglutidu se titruje postupně. Existují 3 síly, iniciální je 3 mg, po měsíci se dávka navyšuje na 7 mg a následně po dalším měsíci na 14 mg. Je žádoucí titrovat dávku semaglutidu na 14 mg, protože tato má nejvýraznější efekt jak z hlediska zlepšení kompenzace diabetu, tak i poklesu hmotnosti a kardiovaskulárních benefitů.

Shrňme tedy prosím na závěr, co vše přinesly léky ze skupiny GLP-1RA do reálné praxe...

Ve své praxi využívám perorální semaglutid často, proto mohu potvrdit jeho významný přínos pro pacienty. Vidím, že dochází k významnému zlepšování kompenzace, redukci hmotnosti, zlepšování a stabilizaci krevního tlaku. Pacienti jsou svým úbytkem hmotnosti častokrát motivováni k dodržování terapie a posléze dojde i k další úpravě životního stylu – začnou se pravidelně hýbat, zvedne se jim sebevědomí. Vidím na nich, že jsou spokojenější a hlavně zdravější.

Vědomí, že touto léčbou oddalujeme rozvoj kardiovaskulárních i mikrovaskulárních komplikací, je pro pacienta zásadní. Navíc pokud mu pomůžeme dosáhnout zlepšení zdravotního stavu a redukce hmotnosti, posiluje se tím jeho důvěra v lékaře a vzájemný vztah. Je úžasné, jaké možnosti léčby diabetu 2. typu dnes máme. A je na nás, lékařích, abychom potenciál těchto léků u svých pacientů využívali naplno.

MUDr. Andrea Skálová
redakce proLékaře.cz

CZ24RYB00209