Uplatnění personalizované medicíny v léčbě CHOPN

Heterogenní syndrom

CHOPN je heterogenní syndrom s různorodě vyjádřenou plicní a mimoplicní komponentou. Interindividuální rozdíly jsou značné, a tak může být u jednoho pacienta dobře fungující léčba zcela neúčinná u jiného. Právě proto je vhodné určitým způsobem pacienty s CHOPN klasifikovat a pro každého zvolit nejvhodnější léčbu „na míru“.

Jedná se o subtypy CHOPN charakterizované některými společnými znaky nejen v klinickém obrazu. Podstatné je, že u pacientů s podobnými morfologickými změnami a podobnou tíží a průběhem nemoci je možno očekávat podobnou terapeutickou odpověď.

Charakteristiku jednotlivých fenotypů CHOPN a jejich význam pro léčbu shrnují italští autoři v přehledovém článku pro časopis Molecular Diagnosis & Therapy. Jako základní 3 fenotypy jsou uvedeny následující: fenotyp častých exacerbací, emfyzematický fenotyp a CHOPN s astmatem.

Fenotyp častých exacerbací

Do této skupiny jsou řazeni pacienti s ≥ 2 exacerbacemi CHOPN za rok, často s chronickou bronchitidou. Exacerbace, tedy zhoršení symptomů nemoci nad běžný stav, jdou z 50–70 % na vrub akutní infekce, v 10 % bývá příčinou zhoršení zevního prostředí a ve 30 % je příčina nejasná. Exacerbace obvykle vyžadují změnu chronické medikace, nezřídka i hospitalizaci v případě závažných komplikací. Ty jsou spojeny s progresí CHOPN a s vyšší mortalitou.

Terapie volby zahrnuje kombinaci inhalačního kortikosteroidu s inhalačním bronchodilatans, tedy dlouhodobě působícím betamimetikem (LABA – long-acting β₂-agonists), eventuálně dlouhodobě působícím anticholinergikem (LAMA – long-acting muscarinic antagonists).

Selektivní inhibitor fosfodiesterázy 4 se silným protizánětlivým účinkem roflumilast je indikovaný u pacientů s těžkou CHOPN a anamnézou častých exacerbací jako přídavná terapie k bronchodilatační léčbě.

Na exacerbacích CHOPN se může podílet bakteriální kolonizace dolních cest dýchacích. Ačkoliv ovšem některé práce naznačily nižší četnost exacerbací při podávání makrolidů či chinolonů, rutinní profylaktická antibiotická léčba nemá podporu velkých randomizovaných studií.

Emfyzematický fenotyp

Jedná se o pacienty s destrukcí plicních sklípků, s hyperinflací. Typická je dušnost bez přítomnosti chronické expektorace, dále intolerance zátěže, nízké hodnoty BMI a změny na skiaskopii hrudníku a CT s vysokým rozlišením (HRCT).

Základem léčby je zde kombinace inhalačních bronchodilatancií (LABA/LAMA), která zlepšuje ventilační parametry, toleranci zátěže a kvalitu života. Zejména u pacientů s emfyzémem je kladen důraz na plicní rehabilitaci a své místo má také chirurgická léčba, především volum redukující operace, popřípadě u přísně selektovaných nemocných bronchoskopické techniky snižující plicní hyperinflaci.

CHOPN s astmatem

Do této skupiny jsou zařazeni pacienti s atopií, anamnézou astmatu, eozinofilií a zvýšenou hladinou IgE v periferní krvi. Eozinofilie ve sputu odpovídá podílu eozinofilního zánětu v patogenezi nemoci. Pacienti s překryvem CHOPN a bronchiálního astmatu (overlap syndrome) mívají také časté exacerbace – těžké exacerbace se u nich vyskytují 2× častěji ve srovnání s pacienty s CHOPN bez astmatu. Tito pacienti však dobře reagují na léčbu kortikosteroidy, takže kombinace inhalačního kortikosteroidu s inhalačním bronchodilatans (LABA) představuje terapii volby, eventuálně může být doplněna o LAMA.

Další fenotypy

Pro úplnost je třeba dodat, že Česká pneumologická a ftizeologická společnost ČLS JEP vymezuje ještě další tři fenotypy: bronchitický, CHOPN s bronchiektáziemi a fenotyp plicní kachexie. Ovšem hranice mezi jednotlivými fenotypy nejsou ostré, takže kupříkladu nemocní s bronchiektáziemi nezřídka splňují kritéria bronchitického fenotypu a mívají i časté exacerbace.

Laboratorní parametry a klasifikace nemoci

K zařazení pacienta do správné terapeutické skupiny mohou posloužit některé biomarkery. Ideálně takové, jejichž stanovení je rychlé, snadné a levné. V hledáčku klinických studií se ocitají např. hladina trombocytů, bílých krvinek, fibrinogenu, dále vysoce senzitivní C-reaktivní protein (hsCRP), cytokin CCL18 či surfaktantový protein SP-D; jejich elevace dobře predikuje akutní exacerbaci CHOPN. Interleukin 6 a matrixová metaloproteináza 7 (MMP-7) jsou biomarkery spojované s přítomností emfyzému. To je však jen zlomek z dlouhého výčtu buněčných a molekulárních ukazatelů, které je možno použít ke zpřesnění klasifikace CHOPN.

Závěr

Mezi jednotlivými pacienty s CHOPN je možné najít velké rozdíly co do průběhu nemoci a klinického obrazu. To je důvodem vysoce variabilní odpovědi na léčbu. Paušální terapií nelze u velké části pacientů docílit stabilizace nemoci. Pak je nutné stanovení fenotypu a indikace fenotypově cílené léčby, tzn. léčby „na míru“, podle principů personalizované medicíny.

(thr)

Zdroj: Segreti A., Stirpe E., Rogliani P., Cazzola M. Defining phenotypes in COPD: an aid to personalized healthcare. Mol Diagn Ther 2014; 18 (4): 381–388, doi: 10.1007/s40291-014-0100-9.