Současné možnosti medikamentózní léčby asthma bronchiale

Úvod

V posledních 10 letech se v ČR počet astmatiků zdvojnásobil, nicméně úmrtnost na tuto nemoc se dlouhodobě pohybuje na stejné úrovni – jedná se asi o 10 osob na 100 000 obyvatel ročně. Důvodem relativně nízké úmrtnosti je včasná diagnostika, kvalitní péče o astmatiky v ordinacích specialistů i praktických lékařů a v neposlední řadě dostupná a účinná medikamentózní léčba, jejíž přehled a možnosti shrnujeme v následujícím textu.

Preventivní antiastmatika

Jedná se o léky s převážně protizánětlivým účinkem určené pro dlouhodobé každodenní užívání. Základním pilířem léčby jsou inhalační kortikosteroidy (IKS), a to v monoterapii nebo v kombinaci dlouhodobě působícími beta₂-agonisty (LABA – long acting beta-agonists). Kombinace je fixní, oba léky jsou užívány prostřednictvím jednoho systému. Kombinace dostupné v ČR jsou následující:

• flutikason/salmeterol
• flutikason/vilanterol
• flutikason/formoterol
• budesonid/formoterol
• beklomethason/formoterol

Z dalších lékových skupin jmenujme antileukotrieny a teofyliny s prodlouženým účinkem. Pokud je astma vázáno na expozici konkrétnímu alergenu, lze uvažovat o specifické imunoterapii.

U nemocných, u nichž ani po 6 měsících léčby není astma pod kontrolou, je možná biologická léčba. Rozhodnutí o nasazení této terapie, stejně jako o indikaci systémových kortikosteroidů, je v rukou specialisty, nejlépe ve specializovaném centru pro těžké astma.

Úlevová antiastmatika

Tyto látky jsou užívány podle potřeby k rychlému odstranění bronchokonstrikce. Léčivem volby jsou inhalační beta₂-agonisté s rychlým nástupem účinku (RABA – rapid acting beta-agonists): salbutamol, terbutalin, fenoterol. Formoterol sice patří rovněž mezi RABA, ale na rozdíl od ostatních účinných látek z této skupiny má dlouhodobý efekt a neměl by být používán jako úlevový lék v monoterapii. Naproti tomu v kombinaci s budesonidem je užitečný v tzv. režimu SMART, kdy jsou k pravidelné denní aplikaci podle potřeby přidávány další úlevové dávky.

Mezi úlevová antiastmatika patří také inhalační anticholinergika (ipratropium, tiotropium) a dále systémové kortikosteroidy uplatňující se například v léčbě exacerbací.

Intenzifikace léčby astmatu

Zásadním doporučením je aplikace co nejmenší dávky, která je dostatečná k udržení astmatu pod kontrolou. O astmatu pod kontrolou hovoříme tehdy, když nemoc nijak neomezuje běžnou aktivitu či spánek a symptomy, respektive potřeba úlevových léků není častější než 2× týdně. Nedostatečná kontrola je indikací k navýšení stávající terapie – dochází k posunu v intenzifikaci léčby o 1 stupeň na následujícím žebříčku:

1. RABA u nejlehčích pacientů se sporadickými obtížemi.
2. IKS (nízká dávka), eventuálně antileukotrien.
3. IKS (nízká dávka) + LABA, eventuálně IKS ve vyšším dávkování nebo IKS + antileukotrien nebo IKS + teofylin.
4. IKS (střední až vysoká dávka) + LABA nebo IKS + LABA + LAMA. Alternativně možno přidat antileukotrien, teofylin.
5. Viz stupeň 4 + perorální kortikosteroid, eventuálně zvážení biologické léčby, bronchiální termoplastiky, antimykotika.

Je-li po dobu nejméně 3 měsíců astma pod kontrolou, je možno uvažovat o snížení intenzity léčby opět o 1 stupeň.

Závěr

Asthma bronchiale je onemocnění celoživotní a se stoupající prevalencí. Cílem léčby je dostat jej dlouhodobě pod kontrolu, tak aby mělo minimální dopady na kvalitu života pacienta. Správně zvolená medikace je významným prostředkem k dosažení tohoto cíle.

(thr)

Zdroj: Salajka F., Sedlák V. Asthma bronchiale. Novelizace 2019. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, SVL ČLS JEP, 2019. Dostupné na: www.svl.cz/files/files/Doporucene-postupy/2017/DP-Astma-2019.pdf