Vředy na dolních končetinách způsobené revmatoidní vaskulitidou u pacientky s revmatoidní artritidou léčené etanerceptem

U 59leté japonské pacientky, která trpěla 10 let revmatoidní artritidou (RA), byl před 4 lety z důvodu neúčinnosti jiných chorobu modifikujících léků (DMARD) nasazen etanercept 25 mg 2× týdně. Odpověď na léčbu byla po 6 měsících dobrá, ale postupně klesala. Po 3 letech došlo ke vzplanutí zánětu a na obou dolních končetinách se vytvořily vředy, které se postupně zvětšovaly a nereagovaly na lokální léčbu.

Měsíc před hospitalizací byl pacientce vysazen etanercept, z důvodu možné souvislosti jeho podávání se vznikem vředů, ale nebylo pozorováno žádné zlepšení. Histologie z okrajů vředů o velikosti 14 × 6 a 5 × 4 cm, provedená při hospitalizaci pacientky, ukázala vaskulitidu a bakteriální infekci. Hloubka vředu svědčila pro postižení větších arterií. Pacientka měla vysokou sérovou hladinu revmatoidního faktoru (1:5 120) a protilátek proti cyklickému citrulinovému peptidu (CCP, 400 IU/ml) a nízkou hladinu složek komplementu.

Vznik kožních vředů byl sice popsán v souvislosti s podáváním etanerceptu, ale došlo k němu průměrně za 38 týdnů po jeho nasazení a ve 2/3 případů vředy po vysazení léčby vymizely. U této pacientky se vředy objevily společně se vzplanutím artritidy, a to až za 3 roky po nasazení etanerceptu, a po jeho vysazení se nezlepšily. Vzhledem k laboratorním a histologickým výsledkům a ke klinickému vývoji stavu byla stanovena diagnóza revmatoidní vaskulitidy.

Pacientka byla léčena propenem 1 g/den i. v., byl prováděn pečlivý debridement a přiloženy larvy. Po vyřešení infekce byl nasazen perorální cyklofosfamid 2 mg/kg. Vzhledem ke zhoršení artritidy a zvýšení CRP byla zvýšena dávka prednisolonu na 40 mg/den. Vředy se pokryly novou granulační tkání, ale protože se nezmenšovaly, byla po 6 týdnech provedena transplantace kožního štěpu. Vředy se za 4 měsíce poté zcela vyhojily.

Vředy na dolních končetinách způsobené revmatoidní vaskulitidou se můžou objevit u pacientů s RA i při podávání blokátorů TNF. U této pacientky nesouvisel vznik vředů s podáváním etanerceptu, ale byl vyvolán revmatoidní vaskulitidou, která byla důsledkem nedostatečně silné léčby tímto biologickým DMARD. U pacientů s RA, kdy vysazení blokátoru TNF nevede k rychlému zmírnění vředů, je třeba uvažovat o diagnóze revmatoidní vaskulitidy a pečlivě vyšetřit laboratorní parametry, provést histologické vyšetření a posoudit klinický průběh choroby, aby mohla být další léčba vedena správným směrem.

(zza)

Zdroj: Murosaki T., Nagashima T., Aoki Y., et al. Foot Ulcers Caused by Rheumatoid Vasculitis in a Patient with Rheumatoid Arthritis Undergoing Etanercept Treatment. Intern Med 2012; 51: 3181–3183.