Management obrovskobuněčné arteritidy a polymyalgia rheumatica

Obrovskobuněčná, někdy také temporální arteritida (TA) je vaskulitida postihující střední a velké cévy, která vede až ke kritickým ischemiím. Jedná se o jednu z nejčastějších příčin akutní ztráty vidění a slepoty. Polymyalgia rheumatica (PR) je blízké onemocnění, které se s arteritidou často sdružuje a je charakterizované bolestí a ztuhlostí v ramenních a pánevních pletencích.

Oba klinické syndromy postihují dvakrát častěji ženy než muže, typicky ve věku nad 50 let, a u většiny pacientů se setkáme také s celkovými příznaky, jako jsou únavnost, teploty, deprese nebo hubnutí. Patogeneze zůstává bohužel stále neobjasněna, předpokládá se kombinace vrozené vnímavosti jedince s infekčními vlivy.

Prvním krokem by mělo být rozpoznání infekčního agens aktivovanými dendritickými buňkami. Klíčovým buněčným typem jsou CD4+ T-buňky, klíčovými cytokiny zase interferon-γ, zapojený do formace granulomu, a interleukin-6, který se uplatňuje při systémové odpovědi. Patogeneze obou nemocí by měla být podobná, nicméně u TA dochází k menšímu vaskulárnímu postižení.

Diagnostika TA je v současnosti postavena na symptomech, klinickém vyšetření a krevních testech. Americká revmatologická společnost vytvořila pro diagnostiku klasifikační kritéria, přičemž pacient musí splňovat minimálně tři z následujících pěti kritérií:

• věk nad 50 let,
• nově vzniklá bolest hlavy,
• zvýšená sedimentace,
• abnormalita temporální arterie, např. palpační bolestivost,
• abnormální biopsie.

Z dalších vyšetření pak volíme angiografii, oční vyšetření či vyšetření dalších orgánů dle jejich postižení.

Diagnostika PR je naproti tomu svízelnější, neboť neexistuje žádný specifický test k jejímu ozřejmení. Pacienti mívají zvýšenou sedimentaci i CRP a diferenciálnědiagnosticky musíme vyloučit revmatoidní artritidu, myositidu, syndrom bolestivého ramene, artropatii či paraneoplastický syndrom.

Lékem volby obou onemocnění jsou kortikoidy, přičemž základem úspěchu je včasné zahájení léčby, a tudíž včasná diagnostika. Prevencí případné ztráty vidění jsou časně podané vysoké dávky kortikoidů, doporučené dávky se odvíjí od guidelines Britské revmatologické společnosti (British Society of Rheumatology, BSR):

• u nekomplikované TA 40–60 mg prednisolonu denně,
• u rozvíjející se ztráty vidění či amaurosis fugax 500–1 000 mg methylprednisolonu i. v. po dobu 3 dnů ještě před zahájením perorální kortikoterapie,
• u již vzniklé ztráty vidění 60 mg prednisolonu denně k ochraně kontralaterálního oka.

Ve vysokých dávkách kortikoidů je doporučeno pokračovat po dobu 3–4 týdnů s následným snižováním při vymizení klinických příznaků i laboratorních abnormit. Z dalších léků jsou zapotřebí inhibitory protonové pumpy k prevenci stresového vředu a bisfosfonáty k prevenci osteoporózy.

(pes)

Zdroj:

1. Ghosh P., Borg F. A., Dasgupta B.: Current understanding and management of giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica. Expert Rev Clin Immunol. 2010; 6 (6): 913–28.