Hematologické abnormality u revmatoidní artritidy a jejich klinický význam

Mimokloubní projevy RA

Revmatoidní artritidu můžeme klinicky definovat jako chronickou symetrickou polyartritidu s variabilní přítomností mimokloubních příznaků. Ačkoliv se toto onemocnění typicky častěji vyskytuje u žen, extraartikulární projevy bývají častější u pacientů mužského pohlaví. Mimokloubní projevy můžeme pozorovat na řadě orgánů, např. srdci, plicích, kůži, očích, ledvinách či v gastrointestinálním traktu. Nejčastější extraartikulární manifestaci představuje tvorba revmatoidních uzlů, jež jsou přítomné až u 30 % pacientů. Mezi další relativně časté příznaky (6–10 % pacientů) řadíme Sjögrenův syndrom, anémii chronických chorob a plicní manifestace. Přítomnost mimokloubních projevů je hlavním prediktorem mortality těchto pacientů.

Hematologické manifestace RA

Různé hematologické abnormality se mohou u pacientů s RA vyskytovat již v době, kdy je u nich toto onemocnění diagnostikováno, často se však také objeví až později, v průběhu choroby. Vídáme jich přitom široké spektrum:

• Anémie (nejčastěji jako anémie chronických onemocnění, výjimečné ale nebývají ani jiné typy).
• Neutropenie.
• Trombocytopenie (může být přítomná v rámci Feltyho syndromu).
• Trombocytóza (častá při aktivní RA, závažnost trombocytózy koreluje s počtem kloubů postižených zánětem).
• Eozinofilie (odráží aktivitu choroby, může být také způsobená lékovou hypersenzitivitou).
• Hematologické malignity.

Pečlivé stanovení etiologie anémie pro správnou léčbu

Anémie se při revmatoidní artritidě vyskytuje relativně často a mnohdy bývá multifaktoriální. Bývá ovlivněna aktivitou základní choroby, může být vyvolána podávanými léky,  krvácením do gastrointestinálního traktu, supresí kostní dřeně či neefektivní erytropoézou.

Nejčastěji pozorované jsou tyto typy anémie:

• Anémie chronických onemocnění – typicky koreluje s aktivitou základního onemocnění, je normochromní a normocytová, nacházíme při ní snížení Fe a transferinu a snížení hodnot ferritinu; při intenzifikaci léčby RA může dojít i ke zmírnění anémie.
• Ztrátová anémie – mikrocytová a hypochromní anémie, obvykle pozorujeme snížené hodnoty Fe i ferritinu.
• Makrocytová anémie může vznikat například při deficitu vitamínu B₁₂.
• Anémie se může − stejně jako řada dalších hematologických abnormalit − rozvinout také v důsledku nežádoucích účinků léků podávaných v terapii revmatoidní artritidy.
• Lze sem zařadit také například anémii při malignitách či alkoholismu.

Nález anémie chronických onemocnění je u pacientů s RA poměrně častý, neměli bychom však automaticky předpokládat, že se jedná právě o tento typ anémie a zanedbat kvůli tomu další diagnostiku. V řadě případů může být při podrobnější diagnostice nalezena jiná konkrétní příčina anémie a následně započata její kauzální léčba.

Zvýšený sklon k infekcím při RA

V britské studii čítající více než 6500 pacientů s revmatoidní artritidou byla prokázáno, že anémie a lymfopenie jsou spojené se zvýšeným rizikem rozvoje infekce. Byl zde také popsán pozitivní efekt očkování proti chřipce u pacientů s RA. Spojitost mezi neutropenií a zvýšeným rizikem rozvoje infekce v této studii nebyla prokázána.

Feltyho syndrom a jeho příznaky

U pacientů s revmatoidní artritidou bychom neměli zapomínat ani na Feltyho syndrom. Jedná se o variantu těžší formy RA spojenou se splenomegalií, neutropenií, anémií, trombocytopenií a vysokými titry revmatoidního faktoru. V důsledku neutropenie se pacienti s tímto syndromem často potýkají s různými infekcemi. Pro stanovení diagnózy Feltyho syndromu nejsou nutné všechny výše zmíněné nálezy, avšak přítomnost neutropenie je pro tuto diagnózu zásadní a musí být přítomná vždy.

V terapii máme k dispozici DMARDs, biologickou terapii nebo faktory stimulující kolonie granulocytů (G-CSF), při léčbě Feltyho syndromu je navíc nutné se soustředit také na správnou diagnostiku a léčbu případných infekcí, nejlépe ve spolupráci s infektology. Pro pacienty, kteří i přes tuto terapii mají závažné rekurentní infekce, může být řešením splenektomie. K tomuto výkonu se však v dnešní době uchylujeme pouze zřídka.

(viv)

Zdroje:
1. Cojocaru M., Cojocaru I. M., Silosi I. et al. Extra-articular manifestations in rheumatoid arthritis. Maedica (Bucur) 2010; 5 (4): 286–291.
2. Nikiphorou E., de Lusignan S., Mallen C. et al. Haematological abnormalities in new-onset rheumatoid arthritis and risk of common infections: a population-based study. Rheumatology (Oxford) 2020; 59 (5): 997–1005, doi: 10.1093/rheumatology/kez344.
3. Bloxham E., Vagadia V., Scott K. et al. Anaemia in rheumatoid arthritis: can we afford to ignore it? Postgrad Med J 2011; 87 (1031): 596–600, doi: 10.1136/pgmj.2011.117507.
4. Patel R., Akhondi H. Felty syndrome. StatPearls Publishing, Treasure Island, 2020 Jan 6.