S MUDr. Danielem Robem, Ph.D., o nejnovějších trendech v optimalizaci aterotrombotické profylaxe u rizikových pacientů s ICHS

Jaká jsou současná doporučení v antikoagulační profylaxi u pacientů s rizikem aterotrombotických příhod po akutním koronárním syndromu (AKS) nebo s vysokým rizikem ischemických příhod, jakými jsou například ischemická choroba srdeční (ICHS) či symptomatické onemocnění periferních tepen (PAD)?

K tématu antikoagulační a antiagregační léčby byla v posledních letech publikována řada studií, které se projevily i v postupných změnách doporučení. Jako hlavní trend vnímám snahu individualizovat léčbu − „ušít ji pacientovi na míru“ s cílem snížit ischemické i krvácivé riziko. Současná doporučení Evropské kardiologické společnosti (ESC) jdou tomuto trendu naproti a umožňují indikovat různé režimy léčby s ohledem na rizikovost pacienta.¹⁻³ Běžně tak v klinické praxi u složitějších případů diskutujeme v týmu lékařů volbu léků i délku terapie. U nemocných s vysokým rizikem kardiovaskulárních (KV) příhod považuji za důležité doporučení ke snížení ischemického rizika přidat druhý antitrombotický lék ke standardní terapii kyselinou acetylsalicylovou (ASA).^{1, 2}

Zjednodušená definice vysoce rizikového pacienta říká, že jde o nemocného po infarktu myokardu (IM) nebo s chronickou ICHS s postižením více cév, s ≥ 1 z následujících onemocnění:

• diabetes mellitus (DM) vyžadující medikaci
• onemocnění periferních tepen (ischemická choroba dolních končetin /ICHDK/ nebo stenóza karotického řečiště)
• chronické onemocnění ledvin s eGFR 15–59 ml/min/1,73 m²

O které studie se můžete v praxi opřít a co z nich vyplývá?

Byla publikována řada studií zabývajících se prodloužením antitrombotické léčby po 12 měsících standardní duální protidestičkové terapie (DAPT) u pacientů s AKS. Existují studie zaměřené na prodlouženou léčbu klopidogrelem, prasugrelem, tikagrelorem a nízkou dávkou rivaroxabanu.

Za zmínku stojí především studie COMPASS, která na velké populaci více než 27 tisíc pacientů s chronickou ICHS a PAD prokázala, že přidání rivaroxabanu 2,5 mg 2× denně k ASA vede k významnému snížení výskytu kardiovaskulárních příhod i celkové mortality.⁴ Především snížení celkové mortality u pacientů léčených rivaroxabanem je klinicky důležité, protože svědčí pro výrazný benefit terapie. Navíc v současných farmakologických studiích zabývajících se kardiovaskulární prevencí vídáme často nulový či minimální efekt na celkovou mortalitu. Studie COMPASS je tak jednou z mála v této oblasti z posledních let, kde došlo k její redukci. Zároveň ukázala, že souběžné podávání ASA a rivaroxabanu 2,5 mg je bezpečné; došlo k mírnému zvýšení výskytu krvácivých příhod, ale výskyt život ohrožujících krvácení se v porovnání s placebem nelišil.

Jakou prevenci u aterotrombotických příhod po AKS nebo ICHS či PAD volíte ve své praxi a proč? Myslíte si, že by se v praxi mělo více myslet na tyto pacienty?

Obecně se snažíme respektovat současná doporučení ESC. U vysoce rizikových nemocných (charakterizovaných výše), kteří dobře tolerovali DAPT (tedy neměli krvácivou příhodu a nemají vysoké riziko krvácení), pravidelně indikujeme extenzi léčby nad 12 měsíců po AKS. Stejně tak u vysoce rizikových pacientů s chronickou ICHS přidáváme ke 100 mg ASA rivaroxaban 2,5 mg 2× denně.

Jak byste popsal typického pacienta, respektive diagnózu, jež se často pojí s možným rizikem vzniku aterotrombotických příhod?

U mladých lidí převažují aktivní kuřáci cigaret nezřídka s pozitivní rodinnou anamnézou KV příhod u rodičů. I u pacientů vyššího věku samozřejmě vídáme kuřáky cigaret, nicméně v populaci starší 60 let dominuje skupina s metabolickým syndromem, tedy kombinací obezity, arteriální hypertenze, dyslipidémie a DM.

Jaký může být důvod, že se doposud tolik nevyužívala intenzivnější prevence aterotrombotických příhod po AKS nebo při výskytu chronické ICHS či PAD? Může to být kvůli tomu, že se o tomto tématu dostatečně nehovořilo na odborných akcích nebo byla preskripce velmi nákladná?

Je pravdou, že intenzivnější prevence (přidání druhého léku ke standardní prevenci 100 mg ASA) u rizikových pacientů s chronickou ICHS nebo prodloužení léčby po 12 měsících u pacientů po AKS se v praxi využívá málo. Jedním z hlavních důvodů je podle mne desítky let zaběhnutá praxe používání ASA v dávce 100 mg denně jakožto hlavního preventivního opatření. Většina lékařů již dále nepřemýšlí nad možností optimalizace této terapie.

Může to být také malé povědomí odborné veřejnosti o vhodnosti intenzifikace prevence u vysoce rizikových nemocných. Svoji roli může hrát i fenomén, který se v praxi nazývá „mýtus stabilního pacienta“. Když pacient přijde do ambulance a nemá obtíže, ve většině případů lékař ponechá stávající léčbu, na základě premisy „neměním co funguje, pacient je stabilní“. Bohužel vysoce rizikový nemocný má − i přes standardní medikaci ASA − značné reziduální riziko vzniku KV příhod, které někdy přesahuje i 10 % v každém roce jeho života. Je tedy potřeba se snažit takové riziko při každé návštěvě minimalizovat právě optimalizovanou sekundární prevencí.

Často dostávám od kolegů dotazy na vedení antitrombotické léčby a mnoho z nich je překvapeno, když jim řeknu o možnostech a vhodnosti její extenze. Tomuto tématu se na kardiologických kongresech pravidelně věnuje prostor, ale je pravdou, že oproti jiným tématům spíše okrajový... Nákladnost preskripce může také hrát svou roli, především v soukromých praxích a v menších nemocnicích, rozsah však nedokážu posoudit.

V současné době prochází rivaroxaban 2,5 mg cenovou revizí, kdy bude úhrada snížena cca o 58 %. Myslíte si, že by tato změna mohla mít pozitivní vliv, a mohlo by tak prevenci využit více pacientů?

Věřím, že pro menší praxe to může hrát důležitou roli. Zároveň doufám, že rivaroxaban 2,5 mg u vysoce rizikových pacientů s ICHS uvidíme v praxi častěji, protože jeho benefit pro tuto populaci je výrazný.

Jaká je optimální délka užívání rivaroxabanu 2,5 mg a ve kterých indikacích? A jaká je reálná praxe ohledně délky léčby?

Hlavní 3 skupiny pacientů indikovaných k přidání rivaroxabanu 2,5 mg ke standardní dávce ASA vycházejí z definice vysoce rizikového nemocného s ICHS. Tedy pokud má 12 měsíců po AKS nebo trpí chronickou ICHS s postižením více než 1 cévy a k tomu se u něj vyskytuje další rizikový faktor v podobě DM, PAD či renální insuficience, je vhodné léčbu nasadit.

Stran délky platí pravidlo, že nastavení antitrombotické terapie by mělo projít kontrolou při každé návštěvě lékaře. Užívání rivaroxabanu 2,5 mg 2× denně přidaného k ASA je léčbou chronickou, bez časového omezení. Jakmile je pacient vysoce rizikový, bohužel téměř neexistuje situace, kdy se riziko může snížit natolik, aby bylo možné tyto léky vysazovat, protože DM, PAD i renální insuficience jsou chronická onemocnění. Léčba dávkou 2,5 mg se tedy v praxi přerušuje jen při výskytu krvácení nebo před chirurgickým výkonem. Nutnost změny léčby vídáme jen zřídka − nejčastěji když u pacienta nově vznikne fibrilace síní (FiS) a musíme ho převést na plnou dávku přímého perorálního antikoagulans (DOAC) − například 20 mg rivaroxabanu denně.

Jaký je současný konsenzus týkající se duální léčby pomocí DOACs a antiagregačních léků u pacientů s AKS po perkutánní koronární intervenci (PCI)?

To je důležitá otázka, protože přibližně 6−8 % nemocných po AKS potřebuje plnou antikoagulační léčbu, nejčastěji z důvodu současně přítomné FiS. U těchto pacientů je aktuálně doporučena triple terapie (ASA, klopidogrel/tikagrelor a DOAC) po dobu 7 dní. Po prvním týdnu následuje terapie duální (jeden antiagregační lék, tedy buď ASA, nebo klopidogrel/tikagreolor, plus DOAC) na dobu 12 měsíců. Po 12 měsících od AKS s PCI u většiny pacientů stačí pouze DOAC, zatímco antiagregační léčbu (ASA či klopidogrel) lze bezpečně vysadit, a tím i snížit riziko krvácení. I zde je však potřeba terapeutickou strategii individualizovat dle ischemického a krvácivého rizika pacienta.^{1, 2}

Můžete zhruba porovnat účinnost a bezpečnost rivaroxabanu 2,5 mg a tikagreloru 60 mg? Existují specifické skupiny pacientů, u kterých by mohl být vhodnější rivaroxaban 2,5 mg?

To je těžká otázka, protože neexistují přímé studie srovnávající rivaroxaban a tikagrelor v extenzi po AKS nebo u pacientů s chronickou ICHS a PAD. Účinnost obou léků je podpořena studiemi a jsou doporučeny pro extenzi po 12 měsících po IM u vysoce rizikových nemocných.

Na základě studií víme, že specifickými skupinami, jež profitují z léčby rivaroxabanem 2,5 mg, jsou nejčastěji nemocní s DM, PAD, mírnou renální insuficiencí a aktivní kuřáci cigaret. Především pak u skupiny s PAD ve studii COMPASS s rivaroxabanem 2,5 mg došlo k výraznému snížení výskytu končetinové ischémie a rizika amputace nohy, což je další přidaný benefit této léčby.

Za hlavní výhody rivaroxabanu považuji robustní data na více než 27 tisících pacientech s chronickou ICHS a PAD. Rivaroxaban v dávce 2,5 mg je také jediný lék v extenzi, který prokázal redukci celkové (nejen KV) mortality. Pokud lék redukuje celkovou mortalitu, svědčí to pro jeho silný a celkově pozitivní efekt.⁴

MUDr. Andrea Skálová
redakce proLékaře.cz

Reference:
1. Vrints C., Andreotti F., Koskinas K. C. et al.; ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2024 Sep 29; 45 (36): 3415−3537, doi: 10.1093/eurheartj/ehae177.
2. Byrne R. A., Rossello X., Coughlan J. J. et al.; ESC Scientific Document Group. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2024 Feb 9; 13 (1): 55−161, doi: 10.1093/ehjacc/zuad107.
3. Mazzolai L., Teixido-Tura G., Lanzi S. et al.; ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of peripheral arterial and aortic diseases. Eur Heart J 2024 Sep 29; 45 (36): 3538−3700, doi: 10.1093/eurheartj/ehae179.
4. Eikelboom J. W., Connolly S. J., Bosch J. et al.; COMPASS Investigators. Rivaroxaban with or without aspirin in stable cardiovascular disease. N Engl J Med 2017; 377 (14): 1319−1330, doi: 10.1056/NEJMoa1709118.