Je místo pro NOAC u pacientů po akutním koronárním syndromu?

Současnost – duální antiagregace po AKS

Zlatým standardem v léčbě a střednědobé sekundární prevenci AKS je duální antiagregační terapie (DAPT – dual antiplatelet therapy), sestávající z kyseliny acetylsalicylové a inhibitoru P2Y₁₂. I přes užívání vysoce potentních antiagregancií, jakými jsou tikagrelor či prasugrel, však výskyt opakovaných ischemických příhod zůstává vysoký – dle studií mohou postihnout až 15 % takto léčených pacientů během prvních 12 měsíců po příhodě.

Ruptura koronárního aterosklerotického plátu vede k aktivaci jak agregačních procesů, tak koagulační kaskády. V léčbě AKS jsou proto až do revaskularizace doporučena antiagregancia i antikoagulancia. Aktivace koagulace však může přetrvávat i po překonání akutní fáze a vést k nežádoucím příhodám.

Warfarin po AKS

Fakt, že v sekundární prevenci se využívá čistě DAPT, je dán výsledky historických velkých randomizovaných studií, ve kterých byla kombinace warfarinu s kyselinou acetylsalicylovou (ASA) v porovnání se samotnou ASA spojena s vyšším výskytem krvácení a srovnatelným rizikem ischemických příhod. Ve srovnání s DAPT pak byla kombinace ASA + warfarin spojena s vyšším výskytem krvácivých i cévních příhod a vyšším rizikem trombózy stentu.

Studie s NOAC

Totéž ovšem nemusí platit pro NOAC, která mají ve srovnání s warfarinem lepší bezpečnostní profil, jak bylo prokázáno ve studiích s pacienty s fibrilací síní. V poslední době proběhlo několik klinických studií fáze II a III zaměřených na použití NOAC u pacientů po AKS, a to v kombinaci s jedním antiagregans nebo s DAPT v takzvané triple terapii. Zahrnovaly jak pacienty bez fibrilace síní (studie APPRAISE, ATLAS, GEMINI a RE-DEEM), tak s fibrilací síní (PIONEER a RE-DUAL; studie ENTRUST AF PCI a AUGUSTUS ještě probíhají).

Studie AUGUSTUS s apixabanem (jež zahrnuje cca 4600 pacientů) jako jediná ukáže bezpečnost standardní dávky v prevenci cévních mozkových příhod a systémových embolizací u pacientů s fibrilací síní ve srovnání s warfarinem v duální, ale i triple terapii. Pacienti jsou randomizováni do větví apixaban + inhibitor P2Y₁₂ vs. warfarin + inhibitor P2Y₁₂ a dále v každé z těchto větví znovu randomizováni k přidání ASA či placeba. 

Výsledky

Užívání NOAC (dabigatranu, apixabanu a rivaroxabanu) jak v plné, tak i ve snížené dávce v kombinaci s DAPT se zdá být spojeno s nižším výskytem ischemických příhod ve srovnání se samotnou DAPT, zároveň s sebou však přináší významně vyšší riziko krvácení.

Snížená dávka NOAC (rivaroxabanu) v kombinaci pouze s jedním antiagregans riziko krvácení nezvyšovala (v porovnání s DAPT), pro zjištění jejího vlivu na výskyt ischemických příhod je však zapotřebí dalších studií.

U pacientů s AKS a fibrilací síní, kteří tvoří až 21 % případů AKS, se užívání NOAC v nižších dávkách zdá být spojeno s nižším rizikem krvácivých komplikací při srovnatelném riziku ischemických příhod jako u warfarinu + DAPT, a to při kombinaci NOAC s DAPT (rivaroxaban 2,5 mg 2× denně) i pouze s inhibitorem P2Y₁₂ (dabigatran 150 mg 2× denně, rivaroxaban 15 mg 1× denně).

Závěr

Zdá se tedy, že kombinace NOAC s 1 nebo 2 protidestičkovými léky může v porovnání s triple terapií zahrnující warfarin + DAPT u pacientů s fibrilací síní po AKS snížit riziko krvácení při stejné prevenci ischemických příhod.

(luko)

Zdroje:

1. Guedeney P., Vogel B., Mehran R. Non-vitamin K antagonist oral anticoagulant after acute coronary syndrome: is there a role? Interv Cardiol 2018 May; 13 (2): 93–98, doi: 10.15420/icr.2018:5:2.
2. Lopes R. D., Vora A. N., Liaw D. et al. An open-Label, 2 × 2 factorial, randomized controlled trial to evaluate the safety of apixaban vs. vitamin K antagonist and aspirin vs. placebo in patients with atrial fibrillation and acute coronary syndrome and/or percutaneous coronary intervention: Rationale and design of the AUGUSTUS trial. Am Heart J 2018 Jun; 200: 17−23, doi: 10.1016/j.ahj.2018.03.001.
3. NCT02415400: A study of apixaban in patients with atrial fibrillation, not caused by a heart valve problem, who are at risk for thrombosis (blood clots) due to having had a recent coronary event, such as a heart attack or a procedure to open the vessels of the heart. NIH − ClinicalTrials.gov 2018 Aug 14. Dostupné na: www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02415400