Rozsáhlý multifokální penetrující bazaliom léčený vismodegibem – kazuistika

MUDr. David Šulc
Onkologické oddělení, Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem

Východiska

Vismodegib (Erivedge) je indikován v léčbě dospělých pacientů se symptomatickým metastazujícím bazocelulárním karcinomem nebo s lokálně pokročilým bazocelulárním karcinomem, který není vhodný k chirurgické léčbě či radioterapii nebo pokud jsou chirurgická léčba či radioterapie kontraindikované. Bazocelulární karcinom (bazaliom) je obecně považován za méně závažné nádorové onemocnění. Naprostá většina bazaliomů je řešitelná lokální terapií, tj. zejména operačně; v případě inoperability je pak velmi efektivní i radioterapie. Existuje však nemalý počet případů, kdy má onemocnění agresivní průběh. Jde většinou o penetrující bazaliom, který progreduje do té míry, že je léčba neřešitelná chirurgicky ani radioterapií. Také evidujeme ojedinělé případy metastazujícího bazaliomu. O takovém případu jsme již publikovali kazuistické sdělení. V těchto situacích je jedinou možností léčba vismodegibem.

Vismodegib (Erivedge) byl k léčbě bazaliomu schválen Úřadem pro kontrolu léčiv a potravin (FDA) pro užití v USA v roce 2012, k použití v EU jej pak Evropská léková agentura (EMA) schválila v roce 2013. V České republice byl tento lék dostupný od června 2015 do června 2018, tedy 3 roky, a to v režimu VILP (tj. zvláštním režimu pro vysoce inovativní léčivé přípravky). I přes četné výborné zkušenosti z praxe mu však nebyla udělena trvalá úhrada, a proto již více než půl roku není pro pacienty v České republice k dispozici.

Popis případu

Anamnéza, klinický obraz a diagnostika

Pacientka, rok narození 1944, s lokálně velmi pokročilým bazaliomem k nám byla referována v dubnu 2017 z dermatoonkologické ambulance, kde byla vyšetřena pro dlouho progredující a penetrující vícečetný bazaliom levého bérce. Z anamnézy je velmi zajímavá historie předchozí radioterapie v inkriminované oblasti. Pacientka udává, že byla v dětství ozařována z benigní indikace v oblasti levého bérce pro nehojící se ránu. Lékařská dokumentace této léčby, která byla prováděna okolo roku 1960, bohužel není k dispozici. Lze se tedy jen dohadovat, zda byla k ozáření použita Buckyho lampa nebo jiný typ měkkého záření. Každopádně rozvoj současného závažného kožního nádorového onemocnění lze považovat za velmi pozdní následek této radioterapie.

Jak již bylo uvedeno, obraz postižení levé dolní končetiny byl vstupně velmi dramatický. Největší léze na distálním bérci, v oblasti nad vnitřním kotníkem, byla exulcerovaná a hluboko penetrující. Plošná velikost této léze dosahovala 15 × 10 cm. Další tři léze o velikosti 2–4 cm se nacházely na mediální straně bérce proximálně a byly vstupně také exulcerované. Dále byla přítomná suspektní infiltrace podkoží v okolí lézí a otok LDK od nártu níže.

Obrázek 1 a 2: vstupní foto hlavní léze a satelitů

Nález byl řešen v rámci multidisciplinárního týmu s chirurgem a radioterapeutem. Onemocnění bylo zhodnoceno jako jednoznačně inoperabilní a indikace radioterapie byla vyloučena vzhledem k rozsahu postižení a možným nežádoucím účinkům (krvácení z exulcerované rány, lymfedém).

Pacientka byla jinak celkově schopná, bez závažných komorbidit, ECOG PS = 1. Bylo doplněno ultrazvukové vyšetření břicha a třísel a rtg plic, bez nálezu uzlinových či vzdálených metastáz. Byla plně indikovaná léčba vismodegibem.

Průběh a efekt léčby

Terapie vismodegibem byla zahájena v dávce 150 mg denně 24. 4. 2017 a pokračuje doposud. Pacientka ji snáší velmi dobře, nemá ani dysgeuzie, které jsou jinak typické. Léčba proto pokračuje bez přerušení a změn dávky. V jejím průběhu jsme museli řešit pouze problém s ukončením úhrady léku z veřejného zdravotního pojištění v červenci 2018. Naštěstí je úhrada pro rozléčené pacienty zajištěna přímo výrobcem, a je tedy možné pokračovat.

Efekt léčby bylo možné hodnotit pouze klinicky, tj. aspekcí s měřením a fotodokumentací. Již při první kontrole po 4 týdnech léčby byla jasně patrná odpověď u satelitních lézí. U hlavní léze bylo možno pozorovat znatelný efekt až po 3 měsících léčby, což bylo jistě způsobeno jejím vstupním rozsahem. Tato léze se nikdy kompletně nevyhojila, bylo však dokumentováno jak zmenšení celkového plošného rozsahu, tak i postupná epitelizace, hojení spodiny a zmenšení sekrece z této léze. Vývoj nejlépe ilustruje následující fotodokumentace.

Obrázek 3: časná regrese satelitních lézí po 4 týdnech léčby:

Obrázek 4 a 5: stav lézí po 5 měsících léčby – září 2017: Hlavní léze s již jasně patrnou a měřitelnou regresí. Satelitní léze jsou již v téměř kompletní regresi.

Obrázek 6 a 7: stav lézí po 13 měsících léčby – květen 2018: Hlavní léze jsou ve významné regresi s patrnou epitelizaci. Satelitní léze jsou v kompletní regresi.

Aktuálně je pacientka léčena 21 měsíců. Trvá kompletní regrese satelitních lézí, ale nález v hlavní lézi je stacionární, exulcerace se sekrecí je stále přítomná. Je proto plánována konsolidační radioterapie na oblast exulcerace, která pacientku i přes celkovou regresi onemocnění nadále obtěžuje.

Závěr

V současné době je pacientka léčena vismodegibem 21 měsíců s výborným efektem a tolerancí. Bylo dosaženo parciální remise onemocnění. Progrese dosud nebyla zjištěna. Pacientka je v tuto chvíli léčena mimo systém zdravotního pojištění, protože Erivedge nemá v ČR v této své jediné indikaci úhradu, navzdory skutečnosti, že jde o lék nenahraditelný a prokazatelně velmi účinný.