Fungující léčba Nivolumabem u pacientů s negativní PD-L1 expresí

V prvním případě se jednalo o 62letou ženu, stop kuřačku, s astmatem a hypertenzí v anamnéze. Nádorové onemocnění se poprvé projevilo neurologickými potížemi v prosinci 2014, dle MRI mozku byla přítomna 2 metastatická ložiska temporálně vpravo a jedno infratentoriálně vpravo v mozečkové hemisféře. Hned v úvodu byla provedena stereotaktická radioterapie mozku Lekslovým gamanožem dne 20. 1. 2015 v dávkách: 20 Gy na cerebelární metastázu, 19 Gy na metastázu temporální vpravo, na oblast cystické metastázy vlevo dávka 17 Gy. Došetřeno primární nádorové origo a u nemocné diagnostikován primárně plicní adenokarcinom. Dle CT z ledna 2015 v horním plicním laloku vpravo centrálně byla patrna cípovitá solidní patologická formace vel. cca 65×60×50 mm s postkontrastním sycením a návazností na bronchus pro horní plicní lalok, který obturovala. Léze spikuluje s desmoplastickou reakcí do okolního parenchymu, adheruje pruhem s nástěnnou pleurou ventrálně a přerůstá přes interlobium. Z bronchoskopie byl histologicky verifikován primárně plicní adenokarcinom, T3N0M1b, genetické vyšetření EGFR i ALK bylo negativní. Po RT mozkovny byla nemocná nadále klinicky bez potíží, kontrolní MRI mozku s nálezem regrese, v období od března 2015 do ledna 2016 probíhala systémová chemoterapie, nemocná absolvovala 4 cykly kombinace cisplatina + pemetrexed, následně pro efekt PR udržovací monochemoterapie pemetrexedem, při které byly pravidelně prováděny RTG hrudníku a 1× za 3 měsíce CT vyšetření hrudníku. Pro nádorovou progresi s metastatickým postižením i levé plíce nově byla maintenance léčba pemetrexedem v lednu 2016 ukončena (obr. 1) a vzhledem k možnosti zařazení do SLP s nivolumabem byla u pacientky v únoru 2016 zahájena pravidelná terapie nivolumabem. Nemocná po celou dobu léčby byla bez nežádoucích účinků, nivolumab byl aplikován do února 2018 (tedy 2 roky) v celkem 50 cyklech. Již na prvním CT vyšetření hrudníku (obr. 2) po 3 měsících od zahájení léčby nivolumabem byla patrná regrese nádorového postižení jak v pravé plíci v oblasti primárního nádoru, tak došlo ke zmenšení metastatického postižení levé plíce, nemocná byla pravidelně (kromě RTG každý měsíc i CT každé 4 měsíce) kontrolována a tento léčebný efekt trval po dobu uvedených 24 měsíců. Zpětně jsme nechávali vyšetřit bioptický vzorek z bronchoskopie ke stanovení PD-L1 exprese, která byla zjištěna méně jak 1 %. Přes tuto „negativní“ expresi zjištěnou v omezeném množství vzorku odebraného při bronchoskopii nemocná z léčby profitovala zcela bez vedlejších účinků po dobu 2 let s jednoznačnou parciální regresí dle zobrazovacích vyšetření. Nyní u nemocné probíhá další léčba, ale nedávno došlo při kontrole ke zhoršení mozkových metastáz, znovu zvažována zevní radioterapie.