MUDr. Gabriela Krákorová: Durvalumab přinesl nemocným s NSCLC jednoznačný benefit, zásadní je okamžik zahájení léčby

Konsolidační léčba durvalumabem je indikovaná u pacientů s lokálně pokročilým neoperovatelným NSCLC, kteří exprimují PD-L1 na minimálně 1 % nádorových buněk a u nichž nedošlo k progresi při chemoradioterapii. Jde po delší době o léčbu, která má potenciál prodloužit přežití těchto nemocných. Odhadnete, jaké procento jich je u nás durvalumabem skutečně léčeno?

Vzhledem k tomu, že durvalumab po úspěšné chemoradioterapii zatím nemá úhradu ze zdravotního pojištění (ač brzy mít bude), je nutné aktuálně žádat o schválení indikace a úhrady zdravotní pojišťovnou podle paragrafu 16. Zásadní je uvedení faktu, že není možná žádná jiná léčba. Jednoho nemocného máme zatím schváleného, u jednoho jsme po zamítnutí posílali žádost znovu, u dalších čekáme na vyjádření pojišťovny. Podobný boj zřejmě svádějí i jiná pracoviště.

Podíl skutečně léčených nejsem schopna odhadnout, předpokládám však, že pneumoonkologická pracoviště fungující v rámci komplexních onkologických center se snaží léčbu durvalumabem indikovat v co největší možné míře. Pevně doufám, že bude v dohledné době durvalumab, který konečně přinesl novou vlnu do léčby neresekabilního stadia III, používán plošně.

Tato terapie, respektive její indikace, je tedy omezena na komplexní onkologická centra (KOC). Ve které fázi diagnostického nebo léčebného procesu by se měl pacient dostat do KOC, aby ji mohl využít?

Můj názor je takový, že by nemocný měl vždy při stanovení diagnózy projít komplexním onkologickým centrem, aby se v rámci multidisciplinárního týmu nastavil ideální postup léčby. Důležitá je nejen správná volba terapie, ale i kvalita diagnostiky a samotného provedení léčby. V tomto případě mám na mysli zejména kvalitu radioterapie.

Pokud nemocný iniciálně do centra poslán nebyl, měl by tam být odeslán co nejdříve po skončení konkomitantní chemoradioterapie, s potvrzeným efektem této léčby na zobrazovacích metodách (CT, PET/CT).

Uvažujeme-li u pacienta o tom, že nasadíme po chemoradioterapii durvalumab, na co musíme myslet předem?

Jak jste uváděla sama na začátku našeho rozhovoru, musí být v případě indikace durvalumabu doložena pozitivní exprese PD-L1 v plicním tumoru minimálně 1 %. To nám mimo jiné ukazuje, nakolik je v rámci diagnostiky karcinomu plic nedostačující provádět pouze cytologické vyšetření. Kromě morfologie potřebujeme u nemocných zvažovaných k systémové léčbě znalost exprese PD-L1 a u neskvamózních karcinomů ještě genetické vyšetření ke zjištění přítomnosti mutací EGFR, ALK, ROS, eventuálně BRAF. Ke stanovení exprese PD-L1 je potřeba alespoň 100 buněk, a to není cytologie schopna zajistit.

Nesmíme tedy zapomínat, že u každého pacienta s nemalobuněčným karcinomem plic s plánovanou systémovou léčbou musí být získán materiál na histologické vyšetření tumoru – vzorek tumoru nebo cytoblok.

Kdy se po chemoradioterapii u NSCLC stadia III durvalumab obvykle nasazuje? Má moment zahájení léčby nějaký vliv na výsledky?

Léčba durvalumabem by měla být u úspěšné konkomitantní chemoradioterapie zahájena co nejdříve. Ideální je ihned po skončení chemoradioterapie indikovat provedení grafických vyšetření (CT nebo PET/CT) a při doložení efektu léčby, minimálně pod obrazem stabilizace, léčbu durvalumabem zahájit. Dle výsledků studie PACIFIC je okamžik zahájení léčby durvalumabem naprosto zásadní. Čím dříve začala, tím byly výsledky lepší. Interval od ukončení chemoradioterapie do zahájení léčby by neměl překročit 42 dnů.

Jak udržovací léčba durvalumabem v praxi probíhá a jak dlouho obvykle trvá?

Durvalumab se podává do progrese onemocnění či výskytu nepřijatelné toxicity nebo maximálně 12 měsíců. Podává se dávka 10 mg na kilogram hmotnosti, aplikuje se každých 14 dnů jako intravenózní infuze po dobu 60 minut.

Setkáváte se s nežádoucími účinky léčby durvalumabem? Jak jim lze předejít nebo je případně řešit?

Durvalumab má spektrum nežádoucích účinků obdobné jako u jiných imunoterapeutik ze skupiny inhibitorů kontrolních bodů imunitní reakce. Jedná se o projevy snížené tolerance vlastních tkání obdobné jako u autoimunitních onemocnění – nejčastěji to bývají pneumonitida, kolitida, nefritida či renální dysfunkce, endokrinopatie nebo kožní projevy, například vyrážka. Nežádoucí projevy však mohou mít různou podobu včetně postižení CNS, polyneuropatií, kloubních a svalových postižení a dalších. Je nutné na možnost i atypických příznaků vzniklých v souvislosti s imunoterapií myslet.

Závažné nežádoucí účinky jsou relativně vzácné, vyskytují se přibližně u 2 % pacientů. Jsou-li včas rozpoznány, lze je obvykle dobře zvládnout kortikosteroidní léčbou. U durvalumabu jako udržovací léčby panovala vstupně obava zejména z výskytu pneumonitid při imunoterapii po radioterapii; zajímavé je, že dle studie PACIFIC nebyl zásadně vyšší podíl závažných pneumonitid (stupně 3–4) v rameni s durvalumabem ve srovnání s ramenem dostávajícím placebo (1,9 proti 1,7 %).

Jsou i nějaké léčebné alternativy, a pokud ano, kdy je vhodnější přistoupit naopak k nim? Případně lze jmenovat klinické situace, ve kterých je vhodnější vůbec imunoterapii durvalumabem nevyužít?

Durvalumab nemá alternativu. Po více než 10 letech zkoumání nových postupů v léčbě neresekabilního stadia III nemalobuněčného karcinomu plic je to první léčivo, které přineslo jednoznačný benefit u nemocných léčených konkomitantní chemoradioterapií (cCHRT). Ostatní přístupy při snaze o vylepšení výsledků cCHRT selhaly. Efekt na přežití neměla přidaná indukční léčba ani adjuvantní chemoterapie, cílená léčba, potenciace radioterapie cetuximabem, snaha o navýšení dávky radioterapie ani profylaktické ozáření mozku po cCHRT. Durvalumab by tedy měl být podáván vždy, pokud je to možné.

Kdy jej naopak nevyužít? Pokud jsou kontraindikace pro imunoterapii – je-li pacient dlouhodobě léčen systémovými kortikosteroidy v dávce prednisonu nad 10 mg denně (nebo odpovídajícím ekvivalentem), případně jinou imunosupresivní terapií, má-li diagnostikované závažné aktivní systémové autoimunitní onemocnění a významné postižení plicního intersticia.

MUDr. Lucie Kovářová
redakce proLékaře.cz