Sevelamer pro kardiovaskulární zdraví pacientů v predialyzačním stadiu chronického onemocnění ledvin

Kalcifikace tepen prediktorem mortality

Kalcifikace koronárních arterií jsou daleko častější u dialyzovaných pacientů i u nemocných v predialyzačním stadiu než u lidí bez renálního selhání. Jejich přítomnost je nejsilnějším prediktorem kardiovaskulární morbidity a mortality těchto pacientů. Koronární kalciové skóre (standardizovaný index vypočtený z CT snímků koronárních tepen) v momentě zahájení dialýzy je ukazatelem dlouhodobého přežití. Z toho vyplývá, že léčba či prevence koronárních kalcifikací by měly být velkým přínosem již pro pacienty v predialyzačním stadiu chronického renálního onemocnění.

Vliv hyperfosfatémie i léků

Mezi několika faktory, které přispívají ke vzniku a progresi koronární kalcifikace, hraje zásadní roli zvýšená hladina sérových fosfátů. Proto dialyzovaným pacientům často předepisujeme střevní vazače fosfátů (kalciové či nekalciové), které u nich zároveň prokazatelně snižují úmrtnost. Bohužel však nejen hyperfosfatémie, ale i její léčba může vyvolat kalcifikaci koronárních tepen. Záleží, který preparát použijeme:

• Užívání kalciových vazačů fosfátů (nejběžnější jsou fosforečnan vápenatý a octan vápenatý) je u dialyzovaných silně asociováno se vznikem a progresí kalcifikací. Příčinou je pravidelná hyperkalcémie, která vzniká důsledkem požití velkého množství léku na bázi vápníku.
• Nekalciový vazač fosfátů sevelamer naopak vede k zastavení nebo významnému zpomalení vývoje kalcifikací. Často se užívá jako léčba již vzniklých kalcifikací, jeho nasazení coby kalciového vazače první volby bohužel často komplikuje jeho vyšší cena.

Kalcifikace v predialyzačním stadiu

Ačkoli většina pacientů v predialyzačním stadiu chronického onemocnění ledvin má sérové koncentrace fosforu v normě, ke koronární kalcifikaci u nich dochází téměř ve stejném rozsahu jako u dialyzovaných nemocných a hladina fosforu na horní hranici normy je asociována s touto kalcifikací. Jaký tedy mají vazače fosfátů efekt na tyto pacienty?

Srovnávací studie

Studie prováděná v italské Neapoli na 90 subjektech měla za cíl zjištění efektivity vazačů fosfátů obecně a zároveň porovnání uhličitanu vápenatého a sevelameru. Po dobu 2 let autoři sledovali tři sobě odpovídající skupiny pacientů v predialyzačním stadiu chronického onemocnění ledvin (srovnatelné demografické, klinické a biochemické charakteristiky a stejná doporučená dieta s nízkým obsahem fosforu), přičemž jedna skupina užívala uhličitan vápenatý, druhá sevelamer a třetí byla ponechána bez medikace.

Výsledky

Koronární kalciové skóre se po 2 letech výrazně zvýšilo u pacientů ponechaných pouze na nízkofosfátové dietě; méně, ale přesto významně u osob léčených uhličitanem vápenatým. U pacientů užívajících sevelamer nedošlo k žádnému významnému zvýšení kalciového skóre po 2 letech života s chronickým selháním ledvin. 

Závěr

Ze studie lze vyvodit závěr, že na rozdíl od dialyzovaných pacientů u těch v predialyzačním stadiu kalciové vazače fosfátů neurychlují vývoj koronárních kalcifikací. Nekalciové vazače, reprezentované sevelamerem, jsou však ve zpomalování jejich progrese významně efektivnější.

(luko)

Zdroj: Russo D., Miranda I., Ruocco C. et al. The progression of coronary artery calcification in predialysis patients on calcium carbonate or sevelamer. Kidney Int 2007 Nov; 72 (10): 1255−1261.