Hyperfosfatémie u chronické renální insuficience − přehled terapeutických možností

Hyperfosfatémie je u chronického renálního selhání běžná a je asociována s vyšší mortalitou. Vysoká hladina fosfátů se podílí na indukci kardiovaskulární kalcifikace a endotelového poškození, dále navozuje sekundární hyperparatyreoidismus a tím i zvýšení aktivity osteoklastů a vzácně může u dialyzovaných pacientů vést k rychle progredujícím kalcifikacím měkkých tkání.

Zvýšenou hladinu fosfátů je nutné léčit, a to dietními opatřeními, dialýzou a/nebo farmakologicky. Z hlediska složení stravy je potřeba vyhýbat se potravinám, které jsou bohaté na obsah fosfátů. Ty jsou přirozeně přítomné v mnoha základních potravinách, ale pacienti by se především měli vyhýbat těm, jež jsou průmyslově zpracované a obsahují fosfátová aditiva. Kódy těchto látek by všichni nemocní s renální insuficiencí měli znát a aktivně je vyhledávat ve složení potravin:

• E 338 (kyselina fosforečná),
• E 339–343 (fosforečnany),
• E 450–452 (polyfosfo­rečnany).

Fosfátové vazače

Farmakologická léčba hyperfosfatémie je založena na podávání fosfátových vazačů, které různými mechanismy znemožňují vstřebání fosfátů ze střeva. Řadu let byly považovány za optimální volbu při léčbě hyperfosfatémie kalciové fosfátové vazače. Mezi ně patří calcii carbonas (uhličitan vápenatý) a calcii acetas (octan vápenatý). Jsou dostatečně účinné, mají mírné nežádoucí účinky a snižují hladinu parathormonu. Jejich nevýhodou však je významné vstřebávání vápníku, což může vyústit v jeho pozitivní bilanci a kalcifikace měkkých tkání rizikových pacientů. 

Magnesii carbonas (uhličitan hořečnatý) se podává ve fixní kombinaci s octanem vápenatým a takto podávaný nezpůsobuje hypermagnezémii. Je obdobně účinný jako kalciové vazače. Při jeho užívání je limitujícím nežádoucím účinkem průjem vyvolaný hořečnatými kationty a kombinace je také diskutabilní z hlediska guidelines KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes), které jasně směřují ke snížení hladiny vazačů s obsahem vápníku. Není také zcela vyřešena účinnost uhličitanu hořečnatého v prevenci vaskulárních kalcifikací ve srovnání s jinými fosfátovými vazači, které neobsahují vápník. 

Polymerové fosfátové vazače

Sevelamer (sevelameri hydrochloridum, sevelameri carbonas) je měnič aniontů a byl prvním schváleným nevstřebatelným vazačem fosfátů bez obsahu vápníku a kovů. Většina klinických studií, které srovnávaly účinek kalciových vazačů a sevelameru, ukázala, že zatímco sevelamer kalcifikace měkkých tkání zpomaluje nebo zastavuje, kalciové vazače je dokonce i urychlují. Post hoc analýza studie RIND ukázala i výhodu sevelameru oproti kalciovým vazačům vzhledem k mortalitě. U nedialyzovaných pacientů je pak tento efekt zcela nezpochybnitelný, navíc se i oddaluje nástup nutnosti dialýzy. Sevelamer dále vykazuje pozitivní pleiotropní účinky, jako je tlumení zánětu, snížení hladin LDL-cholesterolu a kyseliny močové. V současné době se stále častěji používá sevelameri carbonas, který vykazuje lepší gastrointestinální toleranci než hydrochlorid, běžným nežádoucím účinkem obou forem sevelameru je obstipace.

Kolestilan má velmi podobné charakteristiky jako sevelamer, ale jeho výrobce se krátce po registraci v Evropské unii rozhodl pro jeho stažení z trhu. Podobnou látkou polymerního charakteru je také bixalomer, který však rovněž není v současnosti v Evropě registrován.

Uhličitan lanthanitý

Účinným fosfátovým vazačem je i lanthani carbonas hydricus (uhličitan lanthanitý). Před jeho registrací panovala obava z akumulace lanthanu v játrech, ačkoli v experimentu byla navozena pouze výrazně vyššími dávkami, než je dávka terapeutická. V praxi jsou nežádoucí účinky jiné: zvracení, průjem, hypotenze během dialýzy a křeče, a projevují se přibližně u 2 % pacientů. Akumulace lanthanu byla popsána ve sliznici žaludku a regionálních lymfatických uzlinách. Vzhledem k horší rozpustnosti uhličitanu lanthanitého může dojít v žaludku také k utvoření farmakobezoáru.

Vazače obsahující železo

Ferri citras (citrát železitý) je vzhledem k významnému vstřebávání železa velmi výhodný pro pacienty s anémií. Z téhož důvodu jsou však také doporučovány pravidelné kontroly plazmatické koncentrace feritinu. Ferri oxidum saccharatum je komplexem polynukleárního oxid-hydroxidu železitého se sacharózou a škroby. Bylo prokázáno, že je účinný ve snižování fosfatémie a železo je z něj vstřebáváno jen minimálně. Společným nežádoucím účinkem vazačů s obsahem železa je černé zbarvení stolice a průjem mírné intenzity. 

(pez)

Zdroje:
1. Floege J. Phosphate binders in chronic kidney disease: a systematic review of recent data. J Nephrol 2016 Jan 22 [Epub ahead of print].
2. Ketteler M., Biggar P. H. Use of phosphate binders in chronic kidney disease. Curr Opin Nephrol Hypertens 2013; 22 (4): 413–420.
3. Cernaro V., Santoro D., Lacquaniti A. et al. Phosphate binders for the treatment of chronic kidney disease: role of iron oxyhydroxide. Int J Nephrol Renovasc Dis 2016 Feb 2; 9: 11–19; doi: 10.2147/IJNRD.S78040.
4. Pai A. B., Jang S. M., Wegrzyn N. Iron-based phosphate binders − a new element in management of hyperphosphatemia. Expert Opin Drug Metab Toxicol 2016; 12 (1): 115−127; doi: 10.1517/17425255.2016.1110573. Erratum in: Expert Opin Drug Metab Toxicol 2016; 12 (1): v; doi: 10.1517/17425255.2016.1127670.
5. SPC přípravků dostupné na: www.sukl.cz.