Možnosti krytí dekubitálního vředu

Co vše je třeba zvážit před volbou postupu?

Existuje řada postupů léčby dekubitálních vředů − a není řeč jen o celkovém (komplexním) přístupu. Také samotné ošetření rány a krytí má řadu variant a každá nabízí nějaká pozitiva.

Žádná ze zde zmíněných možností podle aktuálního stavu vědy nevykazuje superioritu vůči ostatním, proto nelze jednoznačně říci, kterou cestou je lepší se vydat. Před zvolením postupu by měla být zvážena velikost, hloubka a umístění dekubitu, přítomnost podminovaných oblastí, typ narušené tkáně a spodina vředu, stejně jako stav okolní kůže.

Mezi hlavní cíle nepatří jen zhojení vředu, ale také analgezie a ochrana kůže v jeho okolí. Je dobré předcházet nadbytečné maceraci tkání a jejich iritaci močí nebo stolicí. Krycí hmoty či obvazy, ať zvolíme jakékoliv, by měly být pravidelně vyměňovány, v případě znečištění nebo jiného znehodnocení co nejdříve.

Benefity a minusy jednotlivých metod a materiálů

Gázové obvazy

Tradiční (a poněkud drastická) metoda ošetření pomocí obvazu, který je aplikován vlhký a po uschnutí utržen ve snaze odstranit biofilm a nekrotickou tkáň. U dekubitů má omezené možnosti. Jedná se o metodu levnou, ale nešetrnou, bolestivou, doprovázenou krvácením a poškozením hojící se tkáně. V současné době se užívá pouze tehdy, když nejsou dostupné jiné možnosti.

Alginátové krytí

Alginát je materiál se silnou absorpční schopností, který je ideální u ran se střední až silnou sekrecí. Dokáže nasát objem tekutiny, který představuje několikanásobek jeho vlastní hmotnosti, a hodí se i do ran nepravidelného tvaru a do podminovaných okrajů. Je možné ho použít rovněž v infikovaném terénu a ponechat na místě delší dobu než některé jiné druhy krycích materiálů.

Pěnový obvaz

Pěnové „obvazy“ se vyrábějí z polyuretanu, semipermeabilního materiálu, jenž se přizpůsobí střednímu až velkému množství exsudátu v ráně. Kromě krycích vlastností nabízejí i tlumení tlaku, proto se užívají tam, kde přetrvává tlak na defekt. V kombinaci s pěnou se často používá silikon, který pomáhá chránit křehkou pokožku v okolí defektu. Krycí materiály s obsahem silikonu jsou méně náchylné k traumatizaci pokožky při odstraňování. Další možností je použití pěn s hydrogelovou mřížkou na povrchu. Vlastní hydrogel udržuje stabilní vlhké prostření v ráně a samotná pěna zároveň přijímá a uzavírá sekret z rány.

Hydrokoloidní materiály

Hydrokoloidní obvazy se skládají z polyuretanu ve formě pěny nebo filmu a obsahují želatinový či karboxymethylcelulózový gel, což jim dává také určitou schopnost absorbovat tekutiny. Nicméně hodí se spíše pro defekty, které mají mírnou exsudaci, a často se používají pro pokročilé a hluboké dekubitální vředy.

Hydrogelové krytí

Hydrogely užívané pro krytí dekubitálních vředů se skládají z 90 % z vody. Jsou proto ideální na suché či přesušené rány a lze s nimi překrýt i granulační tkáň. Dají se používat ve formě čtverců (kdy je hydrogel podložen tenkou textilní síťkou), případně gázou, která je hydrogelem napuštěna. Je také k dispozici v čisté formě − v tubě, z níž lze hydrogel aplikovat přímo do neinfikované granulující rány. Na infikovanou ránu jej lze použít pouze pod dohledem lékaře. Doporučuje se krytí dalším obvazem, který zabrání přesunu gelu nebo jeho vyschnutí a poskytne ráně větší mechanickou ochranu.

Obvazy s obsahem stříbra

Stříbro má baktericidní vlastnosti a obvazy jím napuštěné jsou ideální pro ošetření infikovaných ran. Po vyčištění rány by se ovšem mělo s jejich aplikací přestat vzhledem k možnému zpomalení hojení rány, protože stříbro má opožděný toxický účinek na keratinocyty a fibroblasty. Stříbro je často také součástí pěnových a alginátových obvazů.

Krytí s obsahem medicinálního medu

O hojivých účincích medu existují zmínky staré tisíce let, ale moderní věda o jejich přínosu pro dekubitální vředy mnoho důkazů nemá. Medicinální med má určité antibiotické vlastnosti a dá se používat buď v čisté formě, nebo ve formě gelů či past s jeho obsahem, případně obvazů jím napuštěných, kde je kombinován s alginátem či hydrokoloidními materiály.

Transparentní obvazy − filmy

Průhledné filmy se používají primárně pro krytí málo pokročilých vředů, v jejichž okolí je intaktní pokožka. Poskytují ochranu před močí a stolicí, případně jinými tělními tekutinami, které macerují tkáně. Umožňují vizuální kontrolu rány a mohou být ponechány na místě po dobu několika dnů. Ze stejného důvodu jsou ale nevhodné k aplikaci na exsudující rány, protože nejsou porézní a způsobily by retenci exsudátu a maceraci. Jejich odstranění musí být velmi opatrné, protože může dojít k poškození pokožky.

Kdy je vhodné aplikovat gel?

Gelové krytí není vhodné, pokud je rána závažně infikovaná nebo má větší exsudaci (což se do značné míry překrývá). Hodí se k ochraně granulační tkáně a podpoře obnovy epidermis v okolí dekubitu. Může zůstat na místě zhruba po dobu 4 dnů, pak by se měla odstranit. Zejména během prvního dne nabízí u přesušených ran, jež pálí a výrazně snižují kvalitu života pacientů, subjektivní pocit chlazení.

Při výměně krytí je nutné odstranit starou vrstvu, včetně zbytků. K tomu je možné použít čistou vodu nebo fyziologický roztok. Pokud je obvaz aplikován ve formě čtverců, je vhodné jej před odstraněním navlhčit, aby se neporušila tkáň pod ním.

(pez)

Zdroje:
1. Boyko T. V., Longaker M. T., Yang G. P. Review of the current management of pressure ulcers. Adv Wound Care (New Rochelle) 2018; 7 (2): 57−67, doi: 10.1089/wound.2016.0697.
2. Thomas L. Hydrogel dressings. News-Medical.Net, 2019 Feb 27. Dostupné na: www.news-medical.net