Kompresivní terapie v kombinaci s chirurgickým výkonem v léčbě bércových vředů žilní etiologie a prevenci jejich recidiv

Úvod

Bércové vředy venózní etiologie představují nezanedbatelnou zátěž pro zdravotní systém a značně snižují kvalitu života pacientů. Podle evropských studií se jejich prevalence v dospělé populaci pohybuje okolo 1 % a dramaticky stoupá u osob starších 80 let. Na patofyziologii se podílí chronická žilní hypertenze, která obvykle vzniká v důsledku žilního refluxu. V terapii i prevenci bércových ulcerací žilní etiologie se s výbornými výsledky uplatňuje kompresivní terapie spolu s režimovými opatřeními a venotoniky. Zásadním nedostatkem konzervativní terapie ovšem je, že neřeší příčinu chronické žilní insuficience – žilní reflux.

V některých studiích byl potvrzen příznivý efekt chirurgického výkonu na povrchovém žilním systému na výsledky léčby i prevenci recidiv bércových vředů žilní etiologie. Podle anatomických studií je totiž u většiny končetin s ulcerací přítomna inkompetence vena saphena magna a parva, někdy v kombinaci s refluxem hlubokého žilního systému. Cílem studie ESCHAR publikované v roce 2007 v British Medical Journal bylo porovnat dlouhodobou účinnost kombinace kompresivní terapie a chirurgického řešení povrchového žilního refluxu se samotnou kompresivní terapii na zhojení a recidivu bércových vředů žilní etiologie.

Metodika a průběh studie

Do randomizované kontrolované klinické studie ESCHAR byli zařazeni pacienti s bércovým vředem žilní etiologie a refluxem v povrchovém žilním systému, který byl diagnostikován pomocí dopplerovské ultrasonografie. Pokud měli bércový vřed bilaterálně, do klinického sledování byla zařazena končetina s horším nálezem, léčba však byla pro obě končetiny stejná. Účastníci byli randomizováni ke kompresivní terapii nebo ke kombinaci kompresivní terapie a chirurgického výkonu.

První fázi kompresivní terapie představovala aplikace vícevrstevné kompresivní bandáže s cílem dosáhnout tlaku 40 mmHg v oblasti kotníku a 17–20 mmHg v oblasti horní části lýtka. V prevenci recidivy vyléčeného vředu byly pacientům předepsány kompresivní punčochy 2. kompresní třídy. Chirurgický výkon spočíval v případě refluxu v oblasti safenofemorální junkce či vena saphena magna v přerušení junkce, strippingu žíly a avulzi lýtkových varixů. V případě refluxu v oblasti vena saphena parva bylo provedeno přerušení safenopopliteální junkce a avulze lýtkových varixů. U pacientů s kontraindikací výkonu v celkové anestezii bylo provedeno pouze přerušení junkcí v lokální anestezii.

Primárními sledovanými parametry byly zhojení bércového vředu a vznik případné recidivy. Sekundárním sledovaným parametrem byla doba bez přítomnosti bércového vředu. Vyléčený bércový vřed byl přitom definován kompletní reepitelizací a za recidivu bylo považováno jakékoliv porušení integrity epitelu v oblasti bérce. Doba bez bércového vředu byla hodnocena v období 3 let od vstupu do studie.

Výsledky 

Zařazeno bylo 500 pacientů, z nichž bylo 258 randomizováno k samotné kompresivní terapii a 242 ke kombinované terapii. V průběhu studie bylo ze sledování ztraceno 54 pacientů (27 v každé skupině), přičemž dalších 47 odmítlo operační výkon a naopak 3 v konzervativní skupině o výkon požádali. Skupiny byly spárovány podle věku, pohlaví, chronicity a velikosti vředu. Celková mortalita po 3 letech sledování činila 17 % a mezi skupinami se významně nelišila, k žádnému úmrtí nedošlo do 30 dnů od operačního výkonu nebo v přímé souvislosti s operačním výkonem.

Celkem 81 % pacientů randomizovaných k operačnímu výkonu tento výkon skutečně podstoupilo, přičemž nejčastěji se jednalo o operaci v oblasti vena saphena magna (72 %, n = 141), méně často o výkony na vena saphena parva (14 %; n = 27) nebo kombinované (11 %; n = 21). Chirurgické komplikace se objevily u 8 pacientů a u 2 si vyžádaly přechodnou hospitalizaci.

Podíl pacientů se zhojením bércového vředu po 3 letech sledování činil 89 % ve skupině se samotnou kompresí a 93 % ve skupině s kombinovanou léčbou, což je statisticky nevýznamný rozdíl (p = 0,737).

Ve studii došlo ke 122 případům recidivy (k 81 ve skupině se samotnou kompresí a ke 41 ve skupině s kombinovanou léčbou). Míra recidivy bércového vředu po 4 letech sledování činila 56 % u samotné komprese a 31 % při kombinované léčbě (p < 0,01), což již znamená statisticky významný přínos přidání chirurgického odstranění refluxu ke kompresivní terapii. U pacientů s izolovaným refluxem v superficiálním žilním systému došlo během 4 let k recidivě bércového vředu v 51 % při samotné kompresi a ve 27 % při kombinované léčbě (p < 0,01). Obdobně tomu bylo i v případě kombinace refluxu v superficiálním systému a segmentálního refluxu v hlubokých žilách, kde míra recidiv činila 24, resp. 52 % (p = 0,044). U pacientů, kteří měli kromě refluxu v povrchových žilách také úplný reflux v hlubokém systému, nebyl rozdíl ve výskytu recidiv bércových vředů mezi terapeutickými skupinami statisticky významný: 24 vs. 46 % (p = 0,23).

Období bez přítomnosti bércového vředu bylo po 3 letech sledování významně delší u pacientů s kombinovanou terapií v porovnání s účastníky se samotnou kompresí, a to z hlediska absolutních čísel (100 vs. 85 týdnů; p = 0,013) i podílu času bez vředu během 3 let (78 vs. 71 %; p = 0,007). 

Závěr

Z citované dlouhodobé klinické studie vyplynulo, že kombinace kompresivní terapie a chirurgického řešení refluxu v povrchovém žilním systému v porovnání se samotnou kompresivní terapií sice nezvyšuje pravděpodobnost zhojení bércového vředu, ale významně snižuje riziko recidivy. Delší doba bez vředu během 3 let od vstupu do studie také naznačuje rychlejší zhojení vředu při přidání chirurgické léčby ke kompresivní terapii.

(holi)

Zdroj: Gohel M. S., Barwell J. R., Taylor M. et al. Long term results of compression therapy alone versus compression plus surgery in chronic venous ulceration (ESCHAR): randomised controlled trial. BMJ 2007; 335 (7610): 83, doi: 10.1136/bmj.39216.542442.BE.