Patofyziologie a možné komplikace hyfémy

Hyféma – nahromadění krve v přední oční komoře – vzniká nejčastěji v důsledku traumatu. Mezi méně časté příčiny patří pooperační komplikace, kontuze, keratokonjunktivitida nebo hemoragická diatéza. Následující přehledový článek shrnuje patofyziologické mechanismy vedoucí ke vzniku hyfémy, její klasifikaci v klinické praxi a primární management, zejména s ohledem na prevenci možných komplikací. Vzhledem k rozsahu a zaměření textu zde není zmíněn farmakologický přístup k léčbě hyfémy, který je ovšem podrobně diskutován ve zdrojové práci (Bansal et al., 2016).

Patofyziologie hyfémy

Hyféma v důsledku traumatu se zejména u mladší věkové skupiny objevuje především v souvislosti se sportem, nejčastěji po úderu do oblasti orbity. Pracovní úrazy zodpovídají za necelých 10 % případů hyfémy. Zdrojem krvácení bývá natržení přední části corpus ciliare, poškozené bývají cévy arteriálního zásobení duhovky, rekurentní arterie choroidey nebo subarachnoidální vény. Ke krvácení může dojít také krátce po kontuzi, kdy v důsledku prudkého vzestupu nitroočního tlaku dojde k ruptuře jemných cév duhovky v oblasti sphincter pupillae nebo v komorovém úhlu. Alternativně může hyféma vznikat po nitroočních operacích jako důsledek tvorby granulační tkáně v okrajích operační rány nebo po iatrogenním poškození cév. U dětí je v případě výskytu hyfémy bez anamnézy traumatu v oblasti orbity nebo předchozí nitrooční operace nutné zvážit jinou etiologii (například fyzické týrání). Vzácnou příčinou může být juvenilní xantogranulom.

Histologicky je hyféma tvořena agregátem erytrocytů, obklopených pseudopouzdrem z koagula bohatého na fibrin a krevní destičky. V průběhu hojení postupně dochází k odbourávání fibrinu v pouzdru a uvolňování erytrocytů, jež jsou následně drénovány Schlemmovým kanálem. Podávání léků otevírajících trabekulární systém tedy urychluje hojení hyfémy.

Primární management

Stěžejním bodem na začátku léčby je získání detailních informací ohledně mechanismu úrazu (v případě traumaticky podmíněných hyfém) a pečlivé fyzikální vyšetření. Podle rozsahu krvácení se hyfémy klasifikují na 4 stupně:

• stupeň I odpovídá krvácení zabírajícímu méně než třetinu přední oční komory;
• stupeň II zabírá méně než jednu polovinu;
• stupeň III zabírá více než polovinu;
• u stupně IV krev vyplňuje celou přední oční komoru.

Při rozsáhlejším poranění oka může současně dojít také k ruptuře bulbu. V těchto případech je nejdřív indikované uzavření rány. Chirurgický výplach hyfémy se u otevřených poranění nedoporučuje, výjimku tvoří pacienti se srpkovitou anémií. Co nejdříve je potřebné vyšetřit také fundus, aby mohlo být vyloučeno poškození hlouběji uložených struktur.

Nutné je rovněž vyšetření vizu, pupilárních reakcí, nitroočního tlaku a extraokulárních pohybů.

Možné komplikace

Přibližně u 30 % pacientů s hyfémou dochází ke zvýšení nitroočního tlaku (IOP). Akutní vzestup IOP je důsledkem obstrukce trabekula erytrocyty, destičkami a fibrinem. Riziko IOP koreluje se stupněm hyfémy – v případě stupně IV je pravděpodobnost sekundárního glaukomu 100%. Pozdní sekundární glaukom se objevuje u 0–20 % pacientů s anamnézou hyfémy, objevit se může měsíce až roky po traumatu. V zájmu hodnocení, zda nedošlo k angulární recesi, je doporučováno gonioskopické vyšetření 7–8 dní po vstřebání nitrokomorového krvácení, nicméně někteří oftalmologové vyčkávají i déle.

Další možnou komplikací je sekundární krvácení, ke kterému dochází 2–7 dní po traumatu v důsledku retrakce sraženiny a fibrinu v poškozených cévách jakožto součásti subakutní fáze hojení. K zachycení této komplikace se doporučuje časné kontrolní vyšetření vzhledem k možným závažným důsledkům sekundárního krvácení (sekundární glaukom, amblyopie, atrofie optiku). Pacienti se známou hemoragickou diatézou by vzhledem k vyššímu riziku měli být kontrolováni zvlášť pečlivě.

Závěr

Hyféma je v očním lékařství běžnou diagnózou, která má při správné terapii dobrou prognózu. Cílem léčby je prevence možných komplikací v podobě např. sekundárního glaukomu. Zásadní je opakované časné kontrolní vyšetření, které je až na výjimky v podobě rozsáhlého krvácení možno provádět ambulantně v den 2 a den 7 k detekci zejména sekundárního krvácení či indikací pro operační výkon. Po vstřebání krvácení je pak nutno pacienta monitorovat s ohledem na riziko zvýšení nitroočního tlaku. 

(alz)

Zdroj: Bansal S., Gunasekeran D. V., Ang B. et al. Controversies in the pathophysiology and management of hyphema. Surv Ophthalmol 2016; 61 (3): 297–308, doi: 10.1016/j.survophthal.2015.11.005.