Edoxaban v klinické praxi (2. část): Pacienti s fibrilací síní a komorbiditami

V úvodní části seriálu článků na téma „Edoxaban v klinické praxi“ jsme se věnovali obecným otázkám při předepisování edoxabanu: dávkování, bezpečnosti a lékovým interakcím. Nyní navážeme možnostmi jeho užívání ve specifičtějších situacích.

Pacienti s onemocněním ledvin

Chronické renální selhání (CKD) je u pacientů s fibrilací síní (FS) časté. Lékař se tak často v klinické praxi potýká s otázkou, jak těmto pacientům nastavit antikoagulační terapii. V případě edoxabanu zní doporučení pro jednotlivé hodnoty clearance endogenního kreatininu (CrCl) stanovené Cockcroftovou−Gaultovou rovnicí následovně:

• Pacienti s CrCl < 30 ml/min nebyli zahrnuti do registrační studie edoxabanu (ENGAGE AF-TIMI 48), stejně jako tomu bylo v případě studií jiných NOAC při fibrilaci síní. Souhrn údajů o přípravku (SPC) edoxabanu však uvádí kontraindikaci podávání až při CrCl < 15 ml/min, což ponechává jakési bezpečnostní okno pro případ, že by pacientovy ledvinné funkce klesly v průběhu terapie edoxabanem pod hodnotu 30 ml/min.
• Při CrCl 30–50 ml/min je doporučena redukce dávky o 50 %. To nejčastěji znamená z běžných 60 mg 1× denně na 30 mg 1× denně. Je však třeba neopomenout, že dávka 30 mg je doporučována také pro osoby vážící ≤ 60 kg a při současném podávání edoxabanu se silnými inhibitory P-glykoproteinu (viz předchozí článek).

Starší a křehcí pacienti

Většina pacientů s FS je starší 75 let. S věkem roste riziko mozkové příhody při FS, přitom právě tito pacienti jsou v klinických studiích často nedostatečně zastoupeni. To však není případ edoxabanu, který byl testován v populaci starších pacientů. U ní vykazoval účinnost srovnatelnou s warfarinem v prevenci iktu / systémové embolizace a výrazně nižší riziko velkého a intrakraniálního krvácení. Tato zjištění bylo možno vztáhnout dokonce i na skupinu pacientů starších 80 i 85 let.

U pacientů se zvýšeným rizikem pádu je antikoagulační terapie spojena s významnou hrozbou zejména traumatického intrakraniálního krvácení. Edoxaban je u nich výrazně bezpečnější alternativou než warfarin − je spojen se 6× nižším rizikem intrakraniálního a fatálního krvácení.

Ve skupině starších a křehkých pacientů je také možné maximálně využít výhod edoxabanu, z nichž některým jsme se podrobněji věnovali v předchozím článku: dávkování 1× denně, možnosti dynamicky upravovat dávku v závislosti na změnách tělesné hmotnosti či funkce ledvin, nízkého rizika lékových interakcí a relativní bezpečnosti při současném podání s antiagreancii.

Pacienti se srdečním selháním

Fibrilace síní někdy komplikuje stav pacientů s chronickým srdečním selháním (SS) a vede ke zhoršení jejich prognózy. To však může zmírnit důsledná prevence komplikací s fibrilací síní spojených. Ve studii ENGAGE AF-TIMI 48 byli pacienti se SS významně zastoupeni (58 %). Přítomnost srdečního selhání neměla vliv na účinnost ani bezpečnost edoxabanu ve srovnání s warfarinem. Vzhledem k časté polymorbiditě, polypragmazii a vysokému věku pacientů trpících současně SS a FS mohou tito nemocní profitovat ze všech dříve zmiňovaných výhod spojených s edoxabanem.

Pacienti s vysokou clearance kreatininu

Edoxaban je z 50 % eliminován ledvinami, což může znamenat potenciál pro nižší plazmatické hladiny a nižší účinnost při supernormální funkci ledvin. Ve studii ENGAGE AF-TIMI 48 u pacientů s CrCl > 95 ml/min edoxaban vykazoval trend vůči nižší účinnosti v prevenci ischemické cévní mozkové příhody ve srovnání s warfarinem. Ač byl absolutní počet těchto příhod velmi malý a potenciál ke zkreslení výsledku naopak velký, americký Úřad pro kontrolu potravin a léčiv (FDA) z tohoto důvodu doporučil nepředepisovat edoxaban pacientům s CrCl > 95 ml/min. Evropská léková agentura (EMA) toto opatření nepřijala a pouze doporučuje, aby byl edoxaban u pacientů s FS a vysokou clearance kreatininu užíván po důsledném zhodnocení individuálního rizika tromboembolismu a krvácení. Riziko velkého krvácení je u pacientů s vysokou CrCl léčených edoxabanem nižší než u warfarinu a celkový klinický výsledek (tj. výskyt iktu nebo systémové embolizace, velkého krvácení a úmrtí ze všech příčin) je u obou léčiv srovnatelný.

(luko)

Zdroj: De Caterina R., Ageno W., Boriani G. et al. Edoxaban in atrial fibrillation and venous thromboembolism − ten key questions and answers: a practical guide. Adv Ther 2017 Mar; 34 (3): 620−637, doi: 10.1007/s12325-017-0488-9.

10-2018-CARD-1236551-0000