Současnost dětské urologie

Rozhodujícími změnami prošla dětská urologie v druhé polovině 20. století, kdy se administrativně osamostatnila od dětské chirurgie a vytvořila obor na pomezí chirurgie a urologie. Obdobným vývojem prošla i diagnostika a léčba urologických chorob. Urologie v současnosti disponuje řadou diagnostických metod, v maximálně možné míře se snažíme vystačit s neinvazivními vyšetřeními. Pestřejší je i spektrum léčebných metod, od režimových opatření přes rehabilitační cvičení a balneoterapii až k farmakoterapii. Urologie přesto zůstává především operativním oborem. Těžiště se zde přesouvá k miniinvazivní chirurgii. Dominují endoskopie, laparoskopie a mikrochirurgické operační metody.

Jednotlivé oblasti zájmu dětské urologie 

Vrozené vývojové vady ledvin a močových cest obecně patří mezi nejčastější a mnohé z nich lze již diagnostikovat před narozením nebo těsně po narození. Klinicky závažné vrozené vývojové vady postihují 0,3 % dětí, vezikoureterální reflux (VUR) 1,5 % dětské populace. Nejčastěji se setkáváme s obstrukčními uropatiemi, anomáliemi ledvin, VUR a hypospadiemi. Včasnou léčbou se snažíme zajistit podmínky pro vývoj funkce ledvin.

Další velkou skupinou jsou funkční poruchy močového měchýře, které jsou spojené nejen s únikem moči a s infekcemi močových cest, ale u závažnějších neurogenních forem i s rizikem postižení horních močových cest. V ambulanci dětského urologa je postiženo některou formou dysfunkce až 25 % dětí. I jednodušší formy dysfunkcí mohou velmi negativně ovlivňovat psychický a společenský rozvoj dítěte. Ne každá dysfunkce však má příčiny v močových cestách. Na vině jsou často přetěžování dětí a psychické problémy – pak bývá výhodou spolupracovat s dětským psychologem či dětským psychiatrem. Typickým problémem je noční enuréza. Většinu enuretiků úspěšně léčí pediatři a dětští nefrologové. Do ambulance dětského urologa se zpravidla dostávají pacienti s rezistentní enurézou, doprovodnou denní symptomatologií a podezřením na infravezikální obstrukci.

Pediatrická andrologie se zabývá onemocněními a vadami chlapeckého genitálu ve snaze zajistit chlapci normální sexuální život a plodnost. Časně provedené rekonstrukční operace umožňují dětem lepší podmínky pro zhojení odstraňují sociální hendikep v dětském kolektivu a v delším výhledu umožňují kvalitní rodinný život. Mezi nejčastěji řešené patří problémy s předkožkou, fimóza a otázka retinovaných varlat. V souvislosti se snižující se fertilitou narůstá i záchyt pacientů s varikokélou. Řešíme otázku načasování uvolnění předkožky a problematiku hygieny předkožky. Je potřeba zdůraznit, že neuvolněná předkožka je nejčastějším zdrojem infekce močových cest u chlapců v prvním roce života. Diskutovaná je také porucha sestupu varlat a zejména odlišení retraktilních a retinovaných varlat. Nejzávažnějším problémem je otázka operační korekce hypospadie a zakřivení penisu.

Infekce močových cest (IMC) je v nekomplikované formě doménou lékařů první linie či dětských nefrologů. Dětský urolog pak působí jako konziliář při léčbě komplikovaných IMC, spojených s dysfunkcí či obstrukcí dolních močových cest (DMC) nebo se podílí na péči o děti s IMC v kombinaci s VUR, chlopní zadní uretry, obstrukcí horních močových cest (HMC), litiázou atd.

Méně často se u dětí setkáváme s litiázou či nádory. Litiáza je často spojena s metabolickými poruchami, stravovacími stereotypy a rodinnou zátěží. Onkologická problematika je částečně v kompetenci dětských chirurgů a onkologů. Dětský urolog se podílí zejména na léčbě pacientů s nádory varlat a papilárními nádory močových cest. 

Současnost diagnostiky v dětské urologii

Významný pokrok přináší prenatální diagnostika. Ultrazvukový screening se provádí v 18. a 24. týdnu těhotenství.

V diagnostice obstrukčních uropatií se uplatňuje zejména ultrazvukové vyšetření (UZ). K bližšímu posouzení úrovně a stupně obstrukce provádíme izotopové vyšetření, eventuálně CT urografii či NMR. Podíl klasické vylučovací urografie se snižuje. Vyšetření pacienta s podezřením na VUR je postaveno i dnes na správně provedené mikční cystouretrografii. Daleko větší prostor má zejména u pacientů s vysokostupňovým a sekundárním VUR UZ vyšetření a vyšetření funkce DMC – viz dále. Na vzniku VUR i obstrukce se může podílet dysfunkce DMC. Proto v indikovaných případech provádíme, stejně jako u dětí s inkontinencí či jinými příznaky typickými pro dysfunkci, kromě základního vyšetření uroflowmetrii (UFM) s elektromyografií pánevního dna (EMG) (viz obr. 1). 

Obr. 1  Uroflowmetr

Lékaři obvykle uvítají již při prvním vyšetření, pokud mají aspoň orientační přehled o příjmu a výdeji tekutin, frekvenci močení a pomočování (pitná a mikční karta, enuretický kalendář) (viz obr. 2.1 a obr.2.2). S dysfunkcí močení může u dětí souviset také porucha vyprazdňování střeva. Tyto metody nám pomáhají nebolestivým způsobem objektivizovat poruchy močení včetně poruch relaxace pánevního dna.

Obr. 2.1  Pitná a mikční karta dívky:

Obr. 2.2  Kalendář suchých a mokrých nocí chlapci:

K diagnostice komplexních a farmakorezistentních poruch DMC se provádí invazivní urodynamické vyšetření (cystometrie s mikční fází) (viz obr. 3). Měříme intravezikální a intraabdominální tlaky (IVP, IAP) pomocí tenkých katétrů zavedených do močového měchýře a do konečníku při plnění močového měchýře a následně při mikci. Nejkomplikovanější poruchy funkce DMC, zejména pak neurogenní dysfunkce a poruchy spojené s VUR či dilatací HMC, jsou vyšetřovány s pomocí videourodynamického vyšetření (VDUD)

Obr. 3  Urodynamická vyšetřovna

Je nezbytné zdůraznit, že všechny invazivní vyšetřovací metody je možné provádět pouze u pacientů bez infekce močových cest. Podmínkou je tedy negativní výsledek bakteriologického vyšetření a eventuálně podle typu postižení i antibiotické zajištění pacienta. 

Současnost léčby v dětské urologii

Dětská urologie je operační obor, který je zaměřen na prevenci, a proto převažují plánované výkony nad akutními. Vždy je však třeba zvážit nutnost operace, protože u mnoha vad a onemocnění lze postupovat konzervativně za předpokladu dlouhodobého sledování. Řada klasických otevřených operačních metod je nahrazena výkony endoskopickými, mikrochirurgickými či laparoskopickými (miniinvazivní chirurgie). Významný pokrok učinila díky technickému rozvoji endoskopická operativa. Současné endoskopy umožňují provedení cystoskopie prakticky bezprostředně po narození dítěte (viz obr. 4).

Obr. 4  Endoskopické instrumentarium

Nedílnou součástí léčby pacientů s dysfunkcemi dolních cest močových je velmi pečlivá náprava režimu pití, močení a nácvik správné relaxace při mikci, včetně biofeedbacku pánevního dna. Širší spektrum dostupných farmak umožňuje účinnější léčbu dysfunkcí DMC, zejména pak hyperaktivního měchýře a nočního pomočování.

Urolitiáza je snadněji řešitelná díky extrakorporální litotrypsi rázovou vlnou, která je uskutečnitelná již od předškolního věku, a endoskopickému instrumentariu umožňujícímu řešit jak uretero-, tak i nefrolitiázu.

V péči o urologické pacienty dětští urologové úzce spolupracují s dětskými nefrology, endokrinology, obvodními a lůžkovými pediatry, dospělými urology, dětskými chirurgy, genetiky a onkology. V neposlední řadě pak s neonatology a gynekology v rámci tzv. pre- a perinatální péče o děti s vrozenými vadami, tzv. fetálními uropatiemi. Jako každý dětský pacient vyžaduje i ten urologický zvláštní přístup a dovednost kolegů z radiodiagnostiky a nukleární medicíny a kolegů z anesteziologie a intenzivní medicíny.

MUDr. Zdeněk Dítě, FEAPU
odborný garant dětské urologie
Poliklinika MEDICINA PLUS
Hvězdova 1601, Praha 4

www.medicinaplus.cz